【发布会实录】淮北市医疗保障局关于《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（简称“两定办法”）政策解读新闻发布会

一、发布会主题：

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（简称“两定办法”）政策解读。

二、主办单位：

淮北市医疗保障局

三、新闻发布会时间：

2021年3月26日下午3点半

四、活动地点：

淮北市医疗保障局十四楼会议室

五、主持人：

李 华  淮北市医疗保障局基金监管科科长

六、参加人员：

淮北市医疗保障局党组成员、副局长张磊，淮北市医疗保障局医药服务管理科科长孙志刚，淮北市医疗保障局基金监管科科长李华，淮北市医疗生育保险基金安全管理中心主任张书砚，淮北市传媒中心、中安在线、安徽经济报、安徽法制报的记者朋友等。

七、新闻发布会议程：

（一）介绍来宾

（二）张磊副局长对《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（简称“两定办法”）政策解读。

【淮北市医疗保障局党组成员、副局长：张磊】

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（简称“两定办法”）政策解读。

 

一、“两定办法”对于加强定点医疗机构、定点零售药店管理有哪些重要意义？（张局长）

今年“两定办法”的颁布实施，充分体现了“放管服”精神，符合条件的医疗机构和零售药店可以通过申请签订医保协议纳入医保定点管理。“两定办法”明确了协议签订的基本条件和流程。医保行政部门、医保经办机构和定点医疗机构、定点零售药店之间的权责关系更加清晰。医保经办机构和医疗机构、零售药店是协议的主体，医保行政部门对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。

“两定办法”还对协议主体的权利、义务和责任进行了详细规定。明确定点医疗机构、定点零售药店按照协议约定提供服务，落实医保有关政策规定，按要求向医保经办机构报送信息，为参保人服务，同时应当配合医保经办机构开展医保费用审核、绩效考核等。医保经办机构按照协议约定提供经办服务，开展费用审核、绩效考核等。同时，明确了协议主体的违约责任，提出了协议中止和解除的具体情形，相当于列出了一张“负面清单”，有利于促进规范医疗服务行为，保证医保资金安全，也有利于促进医疗机构和零售药店定点管理的规范化、法治化。

二、医疗机构、零售药店如何申请纳入医保定点管理？（张书砚）

（一）申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

1. 正式运营至少3个月；

2. 至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

3. 主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

4. 具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

5. 具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

6. 符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

（二）取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医保定点：

1. 在注册地址正式经营至少3个月；

2. 至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

3. 至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

4. 按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

5. 具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

6. 具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

7. 符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

三、申请医保定点的主要流程是什么？（张书砚）

（一）医疗机构提出定点申请，统筹地区经办机构应及时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

1. 核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

2. 核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

3. 核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

4. 核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

5. 核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上，由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

统筹地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

（二）零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。

统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

1. 核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

2. 核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

3. 核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

4. 核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

5. 核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

6. 核查医保药品标识。

评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。

统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

四、医疗机构、零售药店申请医保定点需要提供哪些材料：（张书砚）

（一）医疗机构申请医保定点至少提供以下材料：

1. 定点医疗机构申请表；

2. 医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

3. 与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

4. 与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

5. 纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

6. 省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

（二）零售药店申请医保定点至少提供以下材料：

1. 定点零售药店申请表；

2. 药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3. 执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4. 医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5. 与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6.与医保有关的信息系统相关材料；

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

五、医疗机构、零售药店哪些情形不予受理定点申请？（孙志刚 ）

（一）医疗机构不予受理定点申请的情形：

1. 以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

2. 基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3. 未依法履行行政处罚责任的；

4. 以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

5. 因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

6. 因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

7. 法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

8. 法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

9. 法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）零售药店不予受理定点申请的情形：

1. 未依法履行行政处罚责任的；

2. 以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

3. 因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

4. 因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

5. 法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

6. 法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

7. 法律法规规定的其他不予受理的情形。

六、如何对纳入医保定点的医疗机构和零售药店进行管理？（孙志刚 ）

当前对纳入医保定点的医疗机构和零售药店采取签订医保服务协议的方式进行管理。

（一）定点医疗机构的协议管理

经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：

1. 约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；

2. 暂停或不予拨付费用；

3. 不予支付或追回已支付的医保费用；

4. 要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金；

5. 中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务；

6. 中止或解除医保协议。

（二）定点零售药店的协议管理

医保经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：

1. 约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；

2. 暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；

3. 要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；

4. 中止或解除医保协议。

七、出现哪些情形，经办机构应中止定点医疗机构、定点零售药店的医保协议？（孙志刚 ）

（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；

（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。