【发布会实录】淮北市医保局“宣传贯彻条例 加强基金监管”集中宣传月新闻发布会

第一项议程：有淮北市医保局党组成员、副局长张磊同志通报我市2020年度打击欺诈骗取医疗保障基金成果。

2020年淮北市医疗保障局共检查医药机构904家次，查处违规医药机构732家次，约谈367家次，暂停和限期整改143家，处理医保医师121人，行政处罚2家2.4万元，追回扣除医保资金377家次7466.47万元。打击欺诈骗保工作取得明显成效。

（一）高位推动，铸就齐抓共治新格局。一是政府高度重视支持。全省率先成立由市政府主要负责人任组长、分管负责人任副组长，市委、市政府17个有关部门负责人任成员的高规格医疗保险基金督察联合执法领导小组。二是坚持全覆盖“零容忍”。由卫生健康、市场监管、医保部门牵头，坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一起查”，在全市范围开展全覆盖联合执法专项检查，打造多部门联合执法齐抓共治医保基金的新格局和大格局。三是创新开展“驻点督察”。汲取纪委监委巡察经验模式，创造性开展“驻点督察”，由卫健、市场、医保部门牵头成立三个综合驻点督察组，纪委监委、公安等14个部门配合，纪委监委派驻各组全程参与，开展双向监督。对全市、县（区）一级以上定点医疗机构同步开展为期两个月的专项驻点督察，逐步推动医保监管由协议管理逐步向协议管理、行政执法并重过渡。四是扎实开展“回头看”。在前期“驻点督察”工作基础上，各级卫健、医保部门组建10个检查组，根据权责和属地划分对所辖定点医疗机构开展“回头看”全覆盖检查，市场监管、公安部门配合，纪委监委全程监督，并联合市委（市政府）督查室和市纪委监委对县区开展“回头看”情况进行督察，同时组织各县区互查，检验专项治理及“回头看”工作开展情况。

（二）聪耳明目，实现全流程智能监管。坚决推行“医保+互联网”监管，充分利用大数据分析，着力构建全天候、无死角的“三位一体”的医保智能审核系统。一是建全全过程智能化监管平台。开发医保智能监控系统，实行27个硬性审核规则，整合HIS系统实行实时前置审核，实现医保监管由人工监管向智能监管，事后审查向全方位、全流程、全环节精细化智能监管转变。二是完善远程视频监控平台。将343家定点零售药店和社区卫生服务站纳入监控范围，实行全天候实时在线动态管理，有效解决监控力量不足的难题。三是实施电子地图定位系统。将定点医疗机构的出入院人次、均次费用、门诊统筹费用等数据实时监控，通过对同级别医疗机构均值横向比和同一医院环比的纵向比，得出异常数据并在电子地图上预警展现，有效提升监管稽核“精准度”，让欺诈行为无处隐藏。

（三）治标固本，抓住关键要素持续发力。一是抓根本。硬化协议管理，统一协议文本，对界定清楚的违约行为和明确的违约责任全部纳入协议内容，被解除协议的医药机构3年内不得再申请医保定点。二是抓源头。建立医保医师管理制度，对定点医疗机构医疗服务行为的监管首次在制度层面上延伸至医务人员个人，建立动态管理机制，实行“一人一证一码”管理，建立医保医师信息库，。三是抓常态。建立举报奖励制度和举报线索督办、反馈机制，确保件件能查实、件件有回音。建立医保基金风险运行分级管理机制，以月度、季度、半年度为时间点定期编制医保基金运行分析报告，对基金运行情况进行风险监控。

下面进行第二项议程：由李华科长发布淮北市“宣传贯彻条例 加强基金监管”集中宣传月活动内容和形式。

2021年1月15日，国务院总理李克强签发第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）自2021年5月1日起施行。作为我国第一部医疗保障行政法规，《条例》进一步明确了医保经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员等相关主体使用医疗保障基金的行为。为医疗保障基金监督管理提供了基本遵循和更加具体的法律措施，有力推动医疗保障领域依法行政并提升医疗保障治理水平，有力维护医疗保障基金安全高效运行。

根据国家和省医保局部署安排，结合我市正在开展的中央巡视反馈问题整改和以“四看四促”为主要内容的新一轮深化“三个以案”警示教育，我局制定了《学习宣传贯彻〈医疗保障基金使用监督管理条例〉活动方案》，在4月份开展以“宣传贯彻条例 加强基金监管”为主题的集中宣传月宣传活动。主要以以下形式开展：

（一）开展系列培训。

4月中上旬，开展医保系统内部《条例》全员培训；4月中下旬，举办《条例》培训班，对习近平总书记有关医疗保障等方面重要论述、《条例》解读及释义、有关基本医疗保障制度，以及太和骗保案等典型欺诈骗保案例分析、全市医疗保障基金运行分析等进行集中培训；4月全月全市所有定点医药机构负责对本机构全体人员开展《条例》培训工作，确保全体医务人员、医保从业人员准确理解《条例》条款释义，自觉做到遵纪守法。

（二）强化集中宣传

一是互联网媒体宣传。充分运用医保微信公众号、官方网站等宣传载体，对《条例》全文进行详细解读；公布举报投诉电话、邮箱等举报渠道，宣传打击欺诈骗保举报奖励方法；集中宣传展示我市2019—2020年各级医保部门打击欺诈骗保工作成果；集中曝光近年我市查处的欺诈骗保典型案例。二是电视媒体宣传。在市、县电视台有关栏目开展为期1个月的电视宣传工作。主要播放国家医保局制作下发的《条例》宣传片、欺诈骗保情景动漫短片等内容，大力营造“人人知法、人人守法”氛围。三是移动媒体宣传。充分利用公交等移动宣传载体，利用LED显示屏滚动播放《条例》宣传用语和宣传片。运用普法公益广告、动漫宣传短片和欺诈骗保情景短片等群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，对《条例》相关规定特别是欺诈骗取医保基金主要形式予以解读。四是政风行风热线宣传。利用市广播电台《政风行风热线》栏目，以直播的形式开展《条例》专题宣传讲解，与市民互动沟通、现场解答等。组织市局基金监管科、医药服务科、待遇保障科、市医保中心负责同志进行政策宣传、听众问题解答等工作。五是组织参加线上知识测试。组织全市医保系统工作人员和两定机构医保管理人员参加省医保局举办的线上《条例》知识测试。六是经办机构日常宣传。各级医保经办机构积极主动开展宣传工作，在开展基金监管监督检查抽查过程中，医保经办机构在提供经办服务、开展稽核检查时，要注重向定点医药机构和广大参保群众常态化开展《条例》宣传工作，积极争取社会各界对基金监管工作的理解和支持。七是两定点医药机构日常宣传。各级定点医药机构要积极主动开展宣传工作，重点在医保经办窗口、门诊大厅和住院部、定点零售药店及基层卫生服务机构醒目位置，张贴公示《条例》宣传海报，播放打击欺诈骗保动漫情景短片，并向就诊患者和来往群众发放医保政策知识手册。

（三）执行完善政策

一是12月底前，我局将根据省局要求及时完善我市定点服务协议，确保协议内容与《条例》和相关政策规定保持一致。二是10月底前，在深入分析解剖太和县医疗机构集体骗保案件基础上，进一步建立健全驻点督导制度、社会监督员制度、大数据筛查制度、视频监控制度、举报奖励制度、市县互查制度、一案多处制度、责任倒查制度、网格化管理制度等，着力构建加强基金监管、维护基金安全的制度体系。

下一步，全市医保部门要认真谋划部署，把学习宣传贯彻《条例》工作，作为当前和今后一个时期一项重要政治任务，高度重视，积极推进。市医保局将适时派出督导组对各地学习宣传贯彻情况进行现场检查，并将《条例》的学习宣传贯彻工作纳入年度考核范围。要以此次宣传月活动为契机，向定点医药机构和广大参保群众常态化开展《条例》宣传工作，积极争取社会各界对基金监管工作的理解和支持。