市医保局“内外兼修”打好医保基金监管“组合拳”

内强“筋骨”，扎实推进医保监管制度建设。出台医保基金使用监督管理暂行办法，建立欺诈骗取医保基金案件移送行刑衔接机制，制定医保基金信用管理办法和举报线索处理暂行办法，成立医保基金监管人才库和案件审理委员会，进一步明确市、县（区）医保局部分医保工作职责，通过“一书两单”实现监管无缝对接，着力构建全市层次清晰、运转高效的医保分级监管工作机制。建立医保基金风险运行分级管理机制，以月度、季度、半年度为时间点定期编制医保基金运行分析报告，对基金运行情况进行风险监控。

外聪“耳目”，打造全方位医保智能审核系统。构建全天候、无死角的“四位一体”医保智能审核系统，实现基金监管由粗放式“漫天撒网”向全方位、全流程、全环节精细化智能监管转变。建立全过程智能化监管平台，开发医保智能监控系统，审核规则由4条扩充至21条；开发OCR智能审核系统，进一步防范审核风险，规范医疗费用审核标准，提高人工审核的准确性和工作效率；建立远程视频监控平台，388家定点零售药店和社区卫生服务站纳入监控范围；实施电子地图定位系统，结合大数据比对等方式，让欺诈行为无处隐藏。

善于创新，实施精准高效驻点督察模式。坚决推行联合执法，成立由市政府主要负责人任组长，14个单位、部门负责人任组员的高规格医疗保险基金督察联合执法领导小组。汲取纪委监委巡察经验模式，创造性开展“驻点督察”，由卫健、市场、医保部门牵头，纪委监委、公安等14个部门配合，对市、县（区）一级以上定点医疗机构同步开展为期两个月的专项驻点督察，推动医保监管由协议管理逐步向协议管理、行政执法并重过渡。

今年以来，我们共查处违规医药机构879家次，约谈341家次，暂停和限期整改143家，处理医保医师82人，移交卫健委和市场局3家，行政处罚2家2.4万元，追回扣除医保资金7209.66万元，医保监管新格局初步建立，打击欺诈骗保工作成效明显。