淮北市医保局大力开展专项治理“回头看”筑牢医保基金安全防线

全省定点医疗机构专项治理及“回头看”工作开展以来，淮北市医保局在前期自查自纠和“驻点督察”工作基础上，聚焦“两个重点”，举一反三，重拳出击，严查重处，全力维护医保基金安全。

坚持高位推动，夯实工作基础。淮北市委、市政府对定点医疗机构专项治理及“回头看”工作高度重视，市长覃卫国、常务副市长周天伟先后听取相关工作情况汇报，并召开市医疗保险基金督察联合执法领导小组会议，就“回头看”工作提出明确要求，强调要按照全省统一部署，突出重点、全面摸排、快查快处，对涉及诱导住院、虚假住院等违法违规行为绝不手软，严厉打击，坚决做到守土有责、守土担责、守土尽责。

制定工作方案 成立工作专班。根据省局文件精神，市医保局联合市卫健委下发《关于印发〈开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案〉的通知》，成立由医保部门主要负责人任组长，医保、卫健分管负责人任副组长、相关科室和单位负责人为组员的定点医疗机构专项治理及“回头看”工作领导小组，县（区）领导小组同步成立。实行信息共享、线索共核、问题共治，综合运用各种手段共同组织摸排。市、县、区领导小组实行“日报告、周调度”机制，协力推进专项治理及“回头看”工作深入开展。

明确打击对象 精准筛查数据。按照省局统一部署，将此次“回头看”整治目标明确为诱导住院、虚假住院等违规违法行为，将检查重点确定为平时举报线索集中的、专项治理行动中违规问题较多的定点医疗机构，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据，根据医保系统大数据分析及智能审核系统筛查，进行点对点全面检查，为工作有序开展夯实基础。

加大检查力度 开展全覆盖检查。一是联合卫健部门，分组开展“回头看”全覆盖检查，采取“四不两直”方式进行日间检查与突击夜查，对经筛查确定的定点医疗机构开展全面排查，通过现场核查、病历审查、入户走访及交叉互查等方式对疑似数据，进行电话随访、入户调查逐一核实。二是联合市委（市政府）督查室和市纪委监委对县区开展“回头看”情况进行督查，同时组织各县区互查，检验专项治理及“回头看”工作开展情况。

开展警示教育 严格依规促改。市及各县区医保局组织定点医疗机构主要负责人集中观看太和医保乱象视频警示片，集中学习关于开展定点医疗机构专项治理及“回头看”文件精神，并针对欺诈骗保问题开展医保业务知识和法纪教育培训，要求辖区定点医疗机构自查反思所存在的问题并整改落实，对整改落实不到位的定点医疗机构，予以严肃处理。

截至目前，已对全市126家有住院资质的医疗机构进行检查，覆盖率达100%，发现涉嫌“虚构医疗服务”违规线索2家，初步核实违规金额共计10495.49元，其他违规线索正在进一步核实中。下一步，淮北市医保局将梳理总结专项治理及“回头看”工作中好的经验做法，及时对查处的违规线索进行合议，对违规违法行为依法依规从严从重从快处理。