淮北市医保局搭建“四梁八柱” 完善医保监管体系

淮北市医疗保障局组建以来，紧紧围绕“创建工作机制、提升监管效能”工作思路，持续巩固完善“四梁八柱”工作框架，担当作为，负重跋涉，改革创新，重拳出击打击欺诈骗保，持之以恒强化医保基金监管，推动医保基金监管治理体系建设。

 创建工作机制，搭好“四梁”确保医保基金监管落地见效。一是建立分级监管工作机制。出台《关于进一步明确市、县区医保局部分医保工作职责的通知》，构建全市层次清晰、运转高效的医保监管工作机制，并完善了基金监管追缴流程，市、区两级通过建立“一书两单”实现监管无缝对接。二是建立行刑衔接机制。出台《关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》，完善行政执法与刑事司法衔接机制。三是实施“双随机一公开”监管机制。建立基金监管人才库和医保监管随机抽查清单，明确飞行检查工作流程和操作规范，对查实的违规案件在曝光台予以公开曝光。四是建立信息互通机制。分析近两年来医药机构违规情况,将严重违规定点医药机构纳入防控重点,加强与纪委监委、卫健、市场监督等部门的信息互通，建立联合执法和信息互通机制。

 提升监管效能，建好“八柱”开创医保基金监管崭新局面。一是完善协议管理制度。制定全市统一的医疗服务协议，出台医保医师协议管理制度，将监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，与224家医疗机构4067名医师签订协议，建立医保医师服务考核评价机制，从源头上维护基本医疗保险运行秩序和基金安全。二是规范日常稽核监管。出台《淮北市基本医疗保险基金稽核业务规范（试行）》，统一全市基金稽核流程和文书式样，规范医疗保障基金稽核行为。三是完善投诉举报制度。出台《淮北市医疗保障基金监管举报线索处理暂行办法》，规范受理、稽查、处理、反馈等工作流程和机制，确保投诉举报和案件处理规范高效。四是完善飞行检查制度。出台《医疗保障基金监管飞行检查规程》,建立飞行检查制度，强化对医药机构违规行为的监管。五是建立基金信用监管制度。与市信用办联合出台《淮北市医疗保障基金信用管理办法》，编制基金使用信用主体管理8项目录，对失信的医药机构、医保医师和参保人，按照守信激励失信惩戒原则纳入市信用管理服务平台予以管理。六是建立案审制度。出台《关于成立淮北市医疗保障局医保基金监督检查案件审理委员会的通知》，开展行政处罚。七是完善举报奖励制度。出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,以奖励为手段，鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金违法行为。八是实施驻点督察制度。全省首家成立由市政府主要负责人任组长，14个单位、部门负责人任组员的高规格医疗保险基金督察联合执法领导小组，形成综合监管合力。由卫生健康、市场监管、医保部门牵头成立三个市级联合执法驻点督察组，鼎力打造多部门联合执法齐抓共治的大格局。