淮北市医保基金违规案例通报

2020年以来，根据《淮北市医疗保险基金督察联合执法领导小组关于印发2020年全市打击欺诈骗保专项治理工作方案》和《淮北市医疗保障局 淮北市卫生和健康委员会关于印发<开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作方案>的通知》要求，淮北市医保局先后联合市卫健委、市市场监管局等部门对全市医保定点医疗机构开展了全覆盖驻点督察和“回头看”专项检查。现将有关医疗机构违规案例通报如下：

一、经淮北市医疗保险基金督察联合执法驻点督察组调查，皖北煤电集团总医院于2018年1月至2020年5月存在违规收取一次性耗材费（纳入统筹）等多项违规行为，违反了《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》第二十六条等规定，依据《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》相关规定及国家医保局和国家卫健委联合印发的《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）精神，淮北市医疗保障局追回该院违规资金516.5万元。

二、经举报查实，淮北矿工总医院童亭分院于2019年1月至 2020年5月，存在诱导医疗消费、不规范执业等多项违规行为。依据《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》等相关规定，烈山区医疗保障局追回该院违规资金202.8万元，暂停医疗保险结算关系3个月；对违反医保医师有关规定的医生给予扣分处理；对该院不规范执业行为移交卫健部门处理。

三、经淮北市医疗保险基金督察联合执法驻点督察组调查，中煤矿建总医院于2018年1月至2020年5月存在不合理使用限定性药品等多项违规行为，违反了《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》第二十三条等规定，依据《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》相关规定及国家医保局和国家卫健委联合印发的《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）精神，淮北市医疗保障局追回该院违规资金169.4万元。

四、经淮北市医疗保险基金督察联合执法驻点督察组调查，淮北和佳外科医院于2018年1月至2020年5月存在体检式住院、违规执业等多项违规行为，违反了《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》第二十三条等规定，依据《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》相关规定及国家医保局和国家卫健委联合印发的《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）精神，淮北市医疗保障局追回该院违规资金81.8万元。

五、经淮北市医疗保险基金督察联合执法驻点督察组调查，皖北煤电集团总医院百善矿医院于2018年1月至2020年5月存在本单位职工住院期间参加工作等多项违规行为，违反了《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》第十四条等规定，依据《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》相关规定及国家医保局和国家卫健委联合印发的《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）精神，淮北市医疗保障局追回该院违规资金74.9万元；对该院存在违规收取一次性耗材的行为移交市场监督管理部门处理。

六、经淮北市医疗保险基金督察联合执法驻点督察组调查，淮北矿工总医院芦岭分院于2018年1月至2020年5月存在串换诊疗项目等多项违规行为，违反了《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》第四十九条等规定，依据《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》相关规定及国家医保局和国家卫健委联合印发的《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）精神，淮北市医疗保障局追回该院违规资金63.6万元。

七、经淮北市医疗保险基金督察联合执法驻点督察组调查，淮北矿工总医院朱庄分院于2018年1月至2020年5月存在违规收取胶片费等多项违规行为，违反了《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》第二十六条等规定，依据《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》相关规定及国家医保局和国家卫健委联合印发的《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）精神，淮北市医疗保障局追回该院违规资金59.9万元。

八、经举报查实，淮北和平医院于2019年1月至 2020年5月存在挂名住院、串换项目收费、超标准收费、重复收费、有创治疗无病程记录等多项违规行为。依据《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》等相关规定，相山区医疗保障局追回该院违规资金52.8万元；对违反医保医师有关规定的医生给予扣分处理；对该院不规范执业行为移交卫健部门处理。

九、经相山区医疗保险基金督察联合执法驻点督察组调查，相山海宫医院于2018年1月至2020年5月存在超限定范围使用药品、不合理收费等多项违规行为，违反了《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》第二十三条等规定，依据《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》相关规定及国家医保局和国家卫健委联合印发的《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）精神，相山区医疗保障局追回该院违规资金50.4万元。

十、经淮北市医疗保险基金督察联合执法驻点督察组调查，淮北友好妇产医院于2018年1月至2020年5月存在擅自修改HIS系统医保相关数据等多项违规行为，违反了《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》第四十九条等规定，依据《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》相关规定及国家医保局和国家卫健委联合印发的《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）精神，淮北市医疗保障局追回该院违规资金36.1万元。

十一、2021年1月13日，专项治理“回头看”期间，濉溪县医疗保险基金联合执法检查组对濉溪宋庙医院2020年医保政策执行情况进行检查，发现该单位存在不合理收费、进销存不规范、医嘱及医疗书写不规范等违规行为。依据《淮北市濉溪县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》第五十三条第二款第（二）项、第（六）项之规定，追回违规资金5456.9元，暂停医疗保险结算关系2个月并进行整改。对该院医嘱及医疗文书书写不规范行为，移交卫健部门处理。

十二、经举报查实，淮北矿工总医院袁庄分院于2021年2月1日存在4名住院病人住院期间不在院、中医理疗室登记簿登记不规范等多项违规行为。依据《淮北市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（试行）》第五十三条第一款、第二款等规定，杜集区医疗保障局追回该院违规资金5204.66元；约谈该院领导班子，要求全面整改。