【涉企意见征集】关于征求《2026年淮北市定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案（征求意见稿）》意见建议的公告

为持续加强医疗保障基金使用常态化监管，提升定点医药机构自我管理、自我约束、自我规范、自我提高的能力，强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，根据国家医保局和安徽省医保局工作部署，决定在全市范围内开展2026年医保定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。我局起草了《2026年淮北市定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案（征求意见稿）》，现向全市医保定点医药机构征求意见。

征集时间：2026年1月14日-2月13日

电子邮箱：hbybjjgk@163.com

联系电话：0561-3060876

通讯地址：淮北市相山区孟山北路46号，淮北市医疗保障局基金监管科。

2026年淮北市定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案（征求意见稿）

为进一步加强医疗保障基金监管，推动定点医药机构主动发现问题、落实整改，规范医保服务行为，维护医保基金可持续健康运行，根据工作安排，决定开展2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，特制定本方案。

一、主要工作目标

通过在全市范围内开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，全面排查医保基金使用、医疗服务行为等方面存在的突出问题，督促定点医药机构切实履行主体责任，规范医药服务行为，筑牢医保基金安全防线，提升医疗服务质量，保障医保基金高效合规运行。

二、自查自纠内容及范围

自本方案印发之日起至2026年3月31日，各定点医药机构对照要求开展全面自查自纠，具体范围如下：

（一）定点医疗机构：针对2025年1月1日至2025年12月31日期间，骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科、精神科等重点领域的医疗服务行为，以及纳入医保基金支付范围的医药费用，开展全面自查自纠。

（二）定点零售药店：针对2025年1月1日至2025年12月31日期间，纳入医保基金支付范围的医药费用，同步开展全面自查自纠。

（各定点医药机构结合实际，自查自纠工作可向往期追溯。）

三、工作安排

各级医保部门组织辖区内所有定点医药机构，严格对照《淮北市定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自纠问题清单（2026年版）》《淮北市定点零售药店违法违规使用医保基金自查自纠问题清单（2026年版）》（附件1、附件2）和省医保局相关工作要求，全面排查2025年度医保基金使用情况。自查过程中，各定点医药机构需聚焦重点领域和关键环节，严格把握时间节点，对发现的违规问题立行立改，及时退还涉及的医保基金，并按要求将自查自纠情况书面上报属地医保行政部门。

（一）精心组织实施。市级医保部门召开工作部署暨培训会议，对全市自查自纠工作进行整体部署，解读2026年版违规使用医保基金自查自纠问题清单；聘请专家对医药机构自查自纠问题数据分析筛查工作进行全面指导，确保自查自纠工作精准高效推进。各级医保部门落实属地管理主体责任，强化责任传导，及时归纳总结工作情况、汇总统计相关数据，指导辖区内定点医药机构高质量完成自查自纠任务。

（二）逐项对照整改。各定点医药机构严格对照自查自纠问题清单，将排查发现的问题逐一列入自查自纠工作台账，制定针对性整改措施，逐项整改落实、闭环管理，经单位主要负责同志审签后，实行逐个销号管理，确保问题整改到位、不留隐患。

（三）及时清退资金。各级医保部门按照属地管理原则，对辖区内定点医药机构排查发现的违法违规使用医保基金情况，依法依规核定应清退金额，并督促其及时足额清退相关医保基金。各定点医药机构完成问题整改后，向辖区医疗保障部门报送自查自纠台账、工作总结报告及资金清退缴款凭证。其中，市属定点医药机构报送至市医疗生育保险基金安全管理中心，各县（区）医疗保障局及市医疗生育保险基金安全管理中心整理汇总自查情况及台账后，报送至市医疗保障局基金监管科。

（四）做好督促检查。各级医保部门适时组织人员对部分定点医药机构自查情况进行抽查复查，确保自查自纠工作质量。市医保局结合大数据筛查分析结果，对部分定点医药机构开展飞行检查、交叉互查；对经反复动员仍心存侥幸、自查自纠消极应付、敷衍塞责的定点医药机构，开展针对性专项检查，重点复查其是否严格对照问题清单开展全面自查，确保自查工作不走过场、取得实效。

四、工作要求

（一）构建责任闭环，压实主体责任。各定点医药机构成立由主要负责同志牵头的自查自纠专项工作小组，明确成员职责分工，统筹推进工作开展，做好政策解读、医保基金财务账目审查、医疗服务行为合理性核查等工作，并对照《自查自纠问题清单》建立完整工作台账。强化内控建设，督促各定点医药机构建立健全医保基金使用内部管理制度和考核评价体系，定期开展医保政策培训和内部自查，妥善留存自查自纠台账、整改记录等相关材料备查，对未按要求建立自查自纠台账和内控机制的，直接扣减年度考核得分。

（二）强化考核联动，突出结果运用。实行考核指标挂钩，将自查自纠完成质量、问题整改率、屡查屡犯动态监测情况等，纳入定点医药机构年度医保服务考核。考核结果分为合格、基本合格、不合格三个等级，直接与定点资格续约挂钩。对考核不合格的机构，暂停其次年新增医保业务申请资格。严格执行负面清单一票否决制，对自查流于形式、隐瞒不报违规问题，整改后仍反复出现同类违规问题的机构，年度考核直接定为不合格。

（三）联动基金支付，强化经济约束。自查自纠工作与医药机构服务质量保障金相衔接，对自查自纠工作完成情况较好的，全额返还质量保证金；对自查自纠工作开展不力，存在未主动上报违规问题并产生不良影响的，除追回已拨付的违规基金外并按一定比例扣除质量保障金。同时根据情节，处以暂停即时结算、月度结算，直至终止医保服务协议。

（四）严格核查追责，加重违规成本。执行分级核查处置规定，凡敷衍自查、隐瞒不报、虚假整改、拒不退回基金、拒不配合自查、屡查屡犯等“自查自纠严重不到位”的情形，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及实施细则规定，按“顶格处理+曝光+重点监管”原则处置；国家、省级飞行检查、市级交叉互查发现的自查自纠问题清单内的违规问题，按照省医保局相关处理指引，根据被检定点医疗机构2025年自查自纠实际到账金额和占该项目检查认定违规使用医保基金比例，扣除30%、20%、10%协议违约金。建立倒查追责机制，对核查发现的重大违规问题，不仅追究机构主体责任，还将倒查内部管理部门及相关负责人责任，纳入个人执业信用记录，情节严重的，移交纪检监察或司法机关处理。

（五）强化过程指导，确保自查实效。医保部门对全市定点医药机构2025年度医保结算端数据进行疑点筛查，为机构自查提供参考；需明确的是，此次自查范围包含但不限于下发的疑点数据，各定点医药机构需结合HIS端数据开展全面深入排查。同时，医保部门要加强对机构问题清单使用、违规数据核查的指导，强化政策辅导和答疑解惑，做到有问必答、精准帮扶。坚持实事求是原则，坚决杜绝“一刀切”、下达不合理指标或任务等情况，坚持宽严相济，切实防范社会风险和舆情风险。

《2026年淮北市定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案》起草说明

一、起草背景

当前医疗保障基金监管工作进入常态化阶段，定点医药机构在医保基金使用过程中仍存在部分不规范行为，需进一步强化其自我管理主体责任，提升自我约束、规范、提高的能力。基于此，淮北市医疗保障局依据国家医保局和安徽省医保局的统一工作部署，结合本市医保基金监管实际情况，同时参照依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及实施细则等相关法规规定，制定印发了本方案，为全市定点医药机构自查自纠工作提供明确指引。

二、起草过程

（2026年1月上旬）市医疗保障局基金监管科牵头成立方案起草小组，深入学习国家、省医保局关于定点医药机构自查自纠工作的最新部署和要求，结合我市往年自查自纠工作经验，梳理分析我市医保基金监管中发现的突出问题、重点领域和关键环节，初步起草《2026年淮北市定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案（征求意见稿）》。

三、主要内容

自本方案印发之日起至2026年3月31日，各定点医药机构对照要求开展全面自查自纠，具体范围如下：

（一）定点医疗机构：针对2025年1月1日至2025年12月31日期间，骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科、精神科等重点领域的医疗服务行为，以及纳入医保基金支付范围的医药费用，开展全面自查自纠。

（二）定点零售药店：针对2025年1月1日至2025年12月31日期间，纳入医保基金支付范围的医药费用，同步开展全面自查自纠。

（各定点医药机构结合实际，自查自纠工作可向往期追溯。）

各级医保部门组织辖区内所有定点医药机构，严格对照《淮北市定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自纠问题清单（2026年版）》《淮北市定点零售药店违法违规使用医保基金自查自纠问题清单（2026年版）》（附件1、附件2）和省医保局相关工作要求，全面排查2025年度医保基金使用情况。自查过程中，各定点医药机构需聚焦重点领域和关键环节，严格把握时间节点，对发现的违规问题立行立改，及时退还涉及的医保基金，并按要求将自查自纠情况书面上报属地医保行政部门。

（一）精心组织实施。市级医保部门召开工作部署暨培训会议，对全市自查自纠工作进行整体部署，解读2026年版违规使用医保基金自查自纠问题清单；聘请专家对医药机构自查自纠问题数据分析筛查工作进行全面指导，确保自查自纠工作精准高效推进。各级医保部门落实属地管理主体责任，强化责任传导，及时归纳总结工作情况、汇总统计相关数据，指导辖区内定点医药机构高质量完成自查自纠任务。

（二）逐项对照整改。各定点医药机构严格对照自查自纠问题清单，将排查发现的问题逐一列入自查自纠工作台账，制定针对性整改措施，逐项整改落实、闭环管理，经单位主要负责同志审签后，实行逐个销号管理，确保问题整改到位、不留隐患。

（三）及时清退资金。各级医保部门按照属地管理原则，对辖区内定点医药机构排查发现的违法违规使用医保基金情况，依法依规核定应清退金额，并督促其及时足额清退相关医保基金。各定点医药机构完成问题整改后，向辖区医疗保障部门报送自查自纠台账、工作总结报告及资金清退缴款凭证。其中，市属定点医药机构报送至市医疗生育保险基金安全管理中心，各县（区）医疗保障局及市医疗生育保险基金安全管理中心整理汇总自查情况及台账后，报送至市医疗保障局基金监管科。

（四）做好督促检查。各级医保部门适时组织人员对部分定点医药机构自查情况进行抽查复查，确保自查自纠工作质量。市医保局结合大数据筛查分析结果，对部分定点医药机构开展飞行检查、交叉互查；对经反复动员仍心存侥幸、自查自纠消极应付、敷衍塞责的定点医药机构，开展针对性专项检查，重点复查其是否严格对照问题清单开展全面自查，确保自查工作不走过场、取得实效。