淮北市医保局“望闻问切”四诊法开好医保基金监管“良方”

淮北市医保局深入学习贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，认真落实国家、省、市决策部署，坚决守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，基金运行总体安全平稳，连续四年获得全省社会保险基金预决算绩效评价一等奖。

“望”——数据慧眼筛查线索。一是全省率先启用医保智能监管系统。加快推进智能监管子系统落地应用，持续完善审核知识库和规则库，二级及以上医疗机构事前事中接入率达100%，医疗费用事后智能审核实现全覆盖，位居全省第一。同时，将异地就医直接结算纳入智能监管日常审核范围，对疑似违规信息复核确认后依法依规处理。二是全省首家开展智能场景项目建设。按照国家建设标准，依托国家统一的医保信息平台，结合本地实际，在中医诊疗、血液透析、国谈药品二次销售、基金监管指挥中心等监管场景中增加56条规则，实现场景内事前、事中、事后全流程智能监管。三是打造远程视频监控平台。将826家定点医药机构纳入监控范围，实行“7×24”全天候实时在线动态管理，破除了“游击战”现象，扫除稽核盲点，有效解决监控力量不足的难题。

“闻”——健全队伍汇聚群智。一是打造专职执法队伍。全省率先成立市、县医保基金监管专职执法机构，完善医保基金监管内部管理机制，打造一支素质过硬、忠诚可靠、敢于担当、清正廉洁的医保基金监管队伍，当好医保基金“守门人”。二是组建人才库。抽调医疗保障、卫生健康、公安、市场监管、财政、医药专家等领域的111位业务骨干，组成检查员库、医疗专家库、特邀检查员库3个人才分库，对全市定点医药机构医疗行为进行检查评估。三是聘请社会监督员。聘请来自人大代表、政协委员、商保机构、媒体记者以及关注医保事业的社会基层群众等33名同志担任全市医保基金社会监督员，认真听取监督员反映的欺诈骗保问题线索、医保基金监管工作的意见建议。

“问”——联查严惩猛药去疴。一是部门联动强化监管合力。成立由市政府主要负责人任组长，18家单位、部门负责人任组员的联合执法领导小组，相继开展日常稽核、专项整治、131专案和虚假住院线索核实、飞行检查和交叉互查等监督检查，累计追回、扣除医保基金1.62亿元，移交卫健委和市场局处理76家、公安机关1家2人、纪委监委3人。二是跨省联查加强异地协作。同徐州市医保局签订《跨省异地就医基金监管协同联查合作协议》，对在徐的3家淮北医保定点机构开展协同联查，违规医疗行为全部依法依规处理，违规金额已追缴到位。三是结合平台严管专网安全。联合医保信息平台承建商，加强医保专网安全管理，严禁定点医药机构在使用医保专网的电脑登录互联网，后台监控一经发现，立即视违规程度予以约谈、限期整改、暂停拨付医保费用、中止医保协议1-6个月及不予续签医保协议、通报等处理。

“切”——总结分析切诊病症。一是建立长效机制。梳理分析近年来医保基金监管发现的问题，认真总结经验，建立健全医保基金使用监督管理、欺诈骗取医保基金案件行刑衔接、医保基金信用管理和定点医疗机构联席会议等长效机制，统一全市医疗服务协议，实行两定机构和医保医师考核，堵塞监管漏洞。二是强化行业自律。制定《淮北市医疗保障基金信用管理办法》，建立医保信用主体监管诚信档案，实行守信激励和失信惩戒机制；组织定点医药机构签订维护医保基金安全承诺书，开展自查自纠工作，以信用约束促进行业自律。三是动员全民监督。开展医保基金监管集中宣传月活动，加大《医疗保障基金使用监督管理条例》，畅通举报渠道，鼓励动员全民参与监督，累计发放宣传资料11.8万余份，签订承诺书3.16万余份，开展线下宣传52场次、法律法规业务培训21场次。