关口前移智能预警 精准管控合理用药
淮北市开启门诊慢特病智能监管新模式

为规范门诊慢特病诊疗用药行为，淮北市医保局探索智能监管新路径，推动源头治理，创新开展门诊慢特病开药事前提醒，助力我市医保智慧监管效能提升。

构建三维监管模式，筑牢合规用药防线。聚焦门诊慢特病超适应症、超量、超频次三类高频不合理用药问题，靶向完善超量用药智能监管规则，精准封堵用药监管漏洞。严控超适应症用药，核验药品与病种的关联匹配，维护药品病种知识库2352条；严控超剂量用药，依照诊疗规范、药品说明书和参保人年度用药总量，从源头管控超量用药行为，加强药品回流药的治理；严控超频次用药，依据诊疗周期划定开药间隔，规范诊疗服务行为，超量、超频次板块累计维护知识库13279条，实现处方智能核验。

全域系统落地应用，事前干预成效凸显。全市1314家定点医药机构已全部接入门诊慢特病开药事前提醒系统，打通市域慢性病用药监管闭环。自系统运行以来，累计触发各类违规开药弹窗预警74785次，精准甄别排查不合理用药行为，倒逼医药机构主动自查整改不合规处方，拦截涉及医保基金488.79万元，事前预警、主动纠错、源头管控治理成效突出。

转变医保监管模式，健全全链管控机制。门诊慢特病开药事前提醒监管规则上线，推动淮北医保慢病监管转型升级，实现从传统“事后被动审核”向“关口前移、事前主动干预”转变。压实了定点医药机构主体责任，强化了医务人员规范行医、合规开药意识；同时，正向引导了参保群众科学就医、合理用药，完成门诊慢特病用药全流程精细化管控。下一步，淮北市医保局将持续优化监管算法、更新用药知识库，完善事前、事中、事后全链条监管体系，守牢医保基金安全底线，提升基金使用效益。