淮北市2019年度健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效自评报告

根据《安徽省医疗保障局、财政厅关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效评价办法>的通知》（皖医保发〔2019〕44号）要求，淮北市从“投入、过程、产出和效果”四个方面,对2019年度健康脱贫综合医疗保障“351”和“180”项目进行了绩效自评，现将工作开展情况汇报如下：

一、项目基本情况

淮北市辖一县三区，濉溪县是省定有扶贫开发任务的非贫困县，市辖区无医保扶贫工作任务。市医疗保障局成立伊始，就把脱贫攻坚作为重大政治任务和重要工作职责，按照“兜底线、织密网、建机制”的工作要求，联合市卫生健康委、财政局、扶贫开发局印发了《淮北市2019年健康脱贫兜底“351”“180”工程实施办法》（淮医保〔2019〕7号），实施综合医保政策，有效解决“因病致贫、因病返贫”问题，实现了参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，梯度减轻贫困人口医疗费用负担。

二、绩效目标自评情况

（一）项目投入，自评20分。

1.项目立项，自评10分。为切实提升医疗保障和医疗服务水平，有效解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题。淮北市医疗保障局联合卫生健康委、财政局、扶贫开发局印发了《淮北市2019年健康脱贫兜底“351”“180”工程实施办法》（淮医保〔2019〕7号），明确了目标任务、保障对象、保障政策、资金筹集、资金结算、部门职责、保障措施等内容。截止2019年12月，全市“351”兜底工程累计救助3398人次，支出资金84.96万元；“180”补充医保补偿47633人次，补偿434.11万元，贫困人口健康水平明显提高，医疗保障和医疗服务水平进一步提升，贫困人口因病致贫、因病返贫问题得到有效控制。

2.资金落实，自评10分。我局严格按照《健康脱贫兜底“351”“180”工程实施办法》的要求，落实兜底保障责任，及时足额筹集设立“351”“180”健康脱贫医疗专项补助资金，淮北市设立健康脱贫医疗专项补助资金，且当项目运行出现缺口时，及时由同级财政申请及时弥补。我市2019年“351”项目计划安排项目资金159.5万元；“180”项目计划安排项目资金410万元，其中：市级财政资金260万元，县级配套资金150万元。项目资金到位率为100%。专项资金按照规定期限实行定期结算。贫困人口及慢性病患者医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统即时结算，经办机构按照要求定期汇总审核符合条件的贫困人口医药费用，经主管部门审核后，财务部门审核后及时拨付至医疗机构。

（二）项目过程，自评30分。

1.项目管理，自评20分。

（1）加强组织领导，完善政策体系。市县医保部门均成立了由一把手负总责的扶贫工作领导小组，负责全市健康脱贫综合医疗保障工作。明确了待遇保障科负责医保扶贫工作，及时上报健康脱贫综合医疗保障工作资料和相关业务报表。同时，制定《健康脱贫实施办法》，明确了扶贫部门负责贫困人口识别的审核审批；医保部门负责贫困人口城乡居民医保、医疗救助和 “351”“180”兜底保障费用申报审核审批；财政部门负责资金的筹集保障和监督检查的工作职责，严格按照相关规定进行申请、审核和审批。

（2）强化就医行为管理。为规范贫困人口就医行为，市、县医保部门加大对定点医疗机构的监管力度。今年5月，县城乡居民医保中心与县内42家医疗机构、县外15家医疗机构全部签订了《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》。对违反协议规定的违规行为，严格按照《安徽省基本医疗保险监督管理办法》和协议约定进行处罚。严格落实《安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单》，对医疗机构收治贫困人口和贫困人口就医行为作出了规定和要求，对违反负面清单所产生医疗费用由医疗机构或患者自行承担。对涉嫌犯罪的，移交司法机关严肃查处。

（3）加强诊疗行为监管。持续开展医保扶贫整改督查、打击欺诈骗保专项治理和联合执法专项行动。2019年3月25日，县医保局与卫健委联合印发了《关于开展健康脱贫整改专项督查工作的通知》（濉卫健〔2019〕6号）和《关于健康脱贫整改专项督查工作的通报》（濉卫健〔2019〕8号），加强对定点医疗机构和贫困人口医疗行为的监管，严防过度医疗。同时，县医保局严格执行分级诊疗制度，贫困人口首诊在乡镇卫生院，符合转诊条件的贫困人口均转往县医院和县中医院治疗。未发现诱导贫困户小病大治、轻病入院、多做检查、多做治疗，有意套取、骗取医保基金现象。

（4）健全公开公示制度。县医保局在濉溪县人民政府信息公开栏公开各镇建档立卡贫困人口综合医疗保障受益情况（包括“351””180”工程资金分配情况）。在各医疗机构宣传栏中公示各医疗机构建档立卡贫困人口综合医疗保障收益情况，自觉接受社会各界监督，确保资金管理规范，安全高效使用。

2.财务管理，自评10分。为规范财务管理，濉溪县医疗保障局、财政局制定了《濉溪县健康脱贫政府兜底“351”“180”补充医保资金管理暂行办法》（濉医保〔2019〕14 号）。医保扶贫资金实行专款专用，分账核算，封闭运行，医疗保障资金支付手续齐全，审批流程完善，符合财务会计制度规定，支付凭证合规，不存在资金截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。同时为加强财政专项扶贫资金管理，确保专项资金运行安全，濉溪县卫健委、医保局制定了《关于对县医院、县中医院基本医保、大病保险、城乡医疗救助及贫困人口“351”“180”住院病历开展专项审核的通知》《关于开展健康脱贫整改专项督查工作的通知》（濉卫健〔2019〕6号）和《关于健康脱贫整改专项督查工作的通报》（濉卫健〔2019〕8号），发现的问题得到了及时整改。

（三）项目产出，自评25分。

1.全面完成中央巡视反馈问题整改工作。市县医保部门高度重视中央巡视反馈问题整改工作，配合卫生健康部门积极做好上下半篇整改文章，妥善处理濉溪县健康扶贫政策拔高问题。市医疗保障局组建成立前，市县卫生健康部门对出台的健康脱贫政策“加码”情况进行摸底调查，2019年1月21日，濉溪县卫计委、扶贫办、财政局联合印发了《关于调整我县贫困人口综合医疗保障政策的通知》（濉卫生计生〔2019〕8号），2月1日，县医保系统完成了调整工作，严格执行安徽省综合医保扶贫政策，政策拔高问题整改完成。市医保局组建成立后，按照“坚持现行标准，既不降低，也不拔高”的工作原则，局主要负责人和分管领导多次深入濉溪县，采取查看医保信息系统、调阅档案和实地入户走访相结合的方式，认真核查医保扶贫政策执行情况，并针对相关报销费用单据抽查多个乡镇卫生院，全面完成了整改任务。

2.政策执行情况。截至2019年12月，全市“351”兜底工程累计救助3398人次，支出资金84.96万元；“180”补充医保补偿47633人次，补偿434.11万元。

3.综合医保“一站式”结算信息系统联网应用情况。定点医疗机构联网接入贫困人口综合医保“一站式”结算信息系统，并使用“一站式”结算信息系统即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。

（四）项目效益，自评25分。

（1）社会效益，自评9分。通过健康脱贫兜底保障民生工程项目实施，淮北市建档立卡贫困人口实现健康脱贫兜底保障，健康水平明显提高，医疗保障和医疗服务水平大幅提升，个人费用负担大幅减轻；贫困人口因病致贫、因病返贫问题得到有效控制。

（2）可持续影响，自评8分。淮北市医疗保障局、濉溪县医保局通过路边广告宣传栏、医疗机构公开栏、印制健康脱贫工程手提袋、在广场和社区发放宣传单宣传册、发送手机短信等多种方式大力开展政策宣传，准确解读相关政策，开展智能审核和实时监控，并适时开展自评及第三方评价。

（3）社会公众或受益对象满意度，自评8分。每月通过随机对60名受益对象电话回访，有99%以上的调查对象表示非常满意和满意。