淮北市2020年健康脱贫综合医疗保障民生工程绩效自评报告

2020年，市医疗保障局认真贯彻落实中央、省、市关于打赢脱贫攻坚战的决策部署，围绕“基本医疗有保障”这一核心任务，坚持提高政治站位，强化责任担当，注重规范管理，全面做实贫困人口应保尽保，狠抓综合医保待遇兑现，深入实施决战决胜脱贫攻坚“抗疫情、补短板、促攻坚、推振兴”专项行动，贫困人口医疗费用负担明显减轻。

一、项目基本情况

淮北市辖一县三区，濉溪县是省定有扶贫开发任务的非贫困县，市辖区无医保扶贫工作任务。市医疗保障局成立伊始，就把脱贫攻坚作为重大政治任务和重要工作职责，按照“兜底线、织密网、建机制”的工作要求，联合市扶贫、民政、财政部门印发了《淮北市2020年健康脱贫综合医疗保障实施办法》（淮医保〔2020〕10号），实施综合医保政策，有效解决“因病致贫、因病返贫”问题，实现了参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，梯度减轻贫困人口医疗费用负担。

二、绩效目标自评情况

（一）项目投入，自评20分。

1.项目立项，自评10分。为切实提升医疗保障和医疗服务水平，有效解决贫困人口因病致贫、因病返贫问题。淮北市医疗保障局联合扶贫、民政、财政部门印发了《淮北市2020年健康脱贫综合医疗保障实施办法》（淮医保〔2020〕10号），明确了目标任务、保障对象、保障政策、资金筹集、资金结算、部门职责、保障措施等内容。2020年，全市“351”兜底工程累计救助3614人次，支出资金70.8万元；“180”补充医保补偿43458人次，补偿433.15万元，贫困人口健康水平明显提高，医疗保障和医疗服务水平进一步提升，贫困人口因病致贫、因病返贫问题得到有效控制。

2.资金落实，自评10分。我局严格按照《健康脱贫兜底“351”“180”工程实施办法》的要求，落实兜底保障责任，及时足额筹集设立“351”“180”健康脱贫医疗专项补助资金，淮北市设立健康脱贫医疗专项补助资金，且当项目运行出现缺口时，及时由同级财政申请及时弥补。贫困人口及慢性病患者医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统即时结算，经办机构按照要求定期汇总审核符合条件的贫困人口医药费用，经主管部门审核后，财务部门审核后及时拨付至医疗机构。

（二）项目过程，自评30分。

1.项目管理，自评20分。

（1）加强组织领导，完善政策体系。市县医保部门均成立了由一把手负总责的扶贫工作领导小组，负责全市健康脱贫综合医疗保障工作。明确了待遇保障科负责医保扶贫工作，及时上报健康脱贫综合医疗保障工作资料和相关业务报表。同时，制定《健康脱贫实施办法》，明确了扶贫部门负责贫困人口识别的审核审批；医保部门负责贫困人口城乡居民医保、医疗救助和 “351”“180”兜底保障费用申报审核审批；财政部门负责资金的筹集保障和监督检查的工作职责，严格按照相关规定进行申请、审核和审批。

（2）强化就医行为管理。为规范贫困人口就医行为，市、县医保部门加大对定点医疗机构的监管力度。在2019年年对医疗机构全覆盖检查的基础上，2020年市级由卫生健康、市场监管、医保部门牵头成立3个联合执法驻点督察组，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，针对市属33家医疗机构开展驻点督察，县区政府同步实施，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题开展重点整治。

（3）加强诊疗行为监管。持续开展医保扶贫整改督查、打击欺诈骗保专项治理和联合执法专项行动。对全市126家有住院资质的医疗机构开展专项治理“回头看”专项整治全覆盖检查，整治目标为诱导住院、虚假住院等违规违法行为，检查重点

为平时举报线索集中、专项治理行动中违规问题较多的定点医疗机构，专项治理“回头看”共发现“虚构医疗服务”违规行为1家，约谈28家，暂停医保结算关系2家，曝光1家。

（4）健全公开公示制度。各县区医保部门在人民政府信息公开栏公开建档立卡贫困人口综合医疗保障受益情况。在各医疗机构宣传栏中公示各医疗机构建档立卡贫困人口综合医疗保障收益情况，自觉接受社会各界监督，确保资金管理规范，安全高效使用。

2.财务管理，自评10分。为规范财务管理，濉溪县医疗保障局、财政局制定了《濉溪县健康脱贫政府兜底“351”“180”补充医保资金管理暂行办法》。医保扶贫资金实行专款专用，分账核算，封闭运行，医疗保障资金支付手续齐全，审批流程完善，符合财务会计制度规定，支付凭证合规，不存在资金截留、挤占、挪用、虚列支出等情况。

（三）项目产出，自评25分。

1.全面完成中央巡视反馈问题整改工作。2020年3月，中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”及国家考核等各类考核反馈问题以来，针对“督促基本医疗问题整改落实还有欠缺”这一全省面上的问题，我局一方面积极向省医保局进行汇报沟通，另一方面结合我市实际进行查摆，做到举一反三，坚持把问题整改与决战决胜脱贫攻坚“抗疫情补短板促攻坚推振兴”专项行动和医保扶贫工作紧密结合起来，在局党组的统一领导下，进一步加强市县联动，认真全面对照检视，有针对性地制定了6条整改措施，明确整改责任和整改时限，把任务分解到人，把压力传导到位。经过2个月的集中整改，全面完成了整改任务。

2.政策执行情况。2020年，全市“351”兜底工程累计救助3614人次，支出资金70.8万元；“180”补充医保补偿43458人次，补偿433.15万元。

3.综合医保“一站式”结算信息系统联网应用情况。定点医疗机构联网接入贫困人口综合医保“一站式”结算信息系统，并使用“一站式”结算信息系统即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。

（四）项目效益，自评25分。

（1）社会效益，自评9分。通过健康脱贫兜底保障民生工程项目实施，淮北市建档立卡贫困人口实现健康脱贫兜底保障，健康水平明显提高，医疗保障和医疗服务水平大幅提升，个人费用负担大幅减轻；贫困人口因病致贫、因病返贫问题得到有效控制。

（2）可持续影响，自评8分。按照“进乡镇、进医疗机构、进村组、进贫困户”的四进要求，全市累计印制医保政策问答1.9万本，政策宣传单2.8万张，组织了大规模、多层次、全方位的宣传活动，全力消除医保扶贫政策宣传盲区，切实提升医保扶贫政策知晓率和满意度。

（3）社会公众或受益对象满意度，自评8分。每月通过随机对60名受益对象电话回访，有99%以上的调查对象表示非常满意和满意。