淮北市2020年度城乡居民基本医疗保险民生工程绩效自评报告

根据《安徽省人民政府关于2020年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2020〕17号）文件要求，参照《2020年医保系统民生工程目标任务汇总表》的具体任务内容，我市对城乡居民基本医疗保险民生工作实施情况认真开展了自评，现将自评情况报告如下：

一、目标任务

2020年我市城乡居民基本医疗保险总体目标：完善统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民基本医保参保率达到95%以上；落实城乡居民基本医保筹资政策，进一步提高筹资标准；新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，政策范围内住院费用报销比例稳定在75%左右；普通门诊政策内报销比例不低于50%；城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地惠民；加强医保基金监管，实施预算绩效管理，深化医保支付方式改革。

二、实施方案

为全方位落实城乡居民基本医疗保险民生工程目标任务，市医疗保障局联合扶贫、民政、财政部门制定了《淮北市2020年城乡居民基本医疗保险实施办法》（淮医保〔2020〕10号）及《淮北市2020年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案的通知》（淮医保〔2020〕20号）。市、县、区组织召开参保工作动员大会，对今年城乡居民基本医疗保险工作的启动宣传、动员发动、培训实施等各项工作作出详细的计划部署，明确工作要求。做好督查调度，参保数据入库和个人缴费费用归集工作，确保全面完成本年度城乡居民基本医疗保险总体工作目标。

三、目标任务完成情况

（一）目标任务超额完成

2020年，城乡居民医保实现市级统筹，市、县（区）实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”；全市城乡居民基本医疗保险参保160.3万人，完成目标任务97.6%，其中濉溪县参保96.1万人，市辖区参保64.2万人；所有参保人员（包括在校大、中、小学生）个人缴费统一为每人每年250 元，城乡居民基本医疗保险基金收入13.4亿元，支出11.23亿元，累计结余8.9亿元，地方财政配套资金及时，到位率100%；政策范围内住院费用支付比例达到76.6%，普通门诊政策内报销比例57.9%，圆满完成了省局下达的城乡居民基本医疗保险总体目标。

（二）居民高血压、糖尿病门诊用药政策落地见效

为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药负担，我局联合财政、卫生健康、市场监管出台《淮北市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》，“两病”门诊政策范围内药品费用由统筹基金按55％比例支付，综合运用医保待遇、招采、支付和完善管理服务等方式，实现了城乡居民“两病”门诊用药成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受、群众减负得实惠。

（三）扎实推进医保监管制度建设和监管精细化

出台了医保基金使用监督管理暂行办法，加强欺诈骗取医保基金案件移送，制定医保基金信用管理办法和举报线索处理暂行办法，进一步明确市、县（区）医保局部分医保工作职责，构建全市层次清晰、运转高效的医保分级监管工作机制。通过智能审核引擎对全市定点医疗机构发生的医疗服务行为数据进行逐一分析和筛查，对每一条违规单据和可疑单据进行标注，并自动提示其违规原因和存在问题，实现住院医疗费用的100%智能审核。智能审核扣除违规费479.43万元，其中规则审核扣除370.43万元、乙类药品超标73.04万元，门诊慢性病不合规费用35.96万元，有效遏制本地医院的过度医疗问题。同时，进一步完善智能审核系统，与技术公司联合开发并完善医保智能审核规则，新增限医疗类别、中药配方颗粒支付范围审核、中药饮片审核、诊疗项目违规收费、诊断合理性审核，共5个新药品、新诊疗项目审核规则。积极推进OCR智能审核业务。目前，OCR智能审核项目开发已通过市财政局审批，报送市交易中心进行公开采购，现项目采购需求已完成，等待交易中心审核后进行网上标前公示。

（四）强化预算管理，对定点医疗机构进行绩效考核

积极做好基金年度预算、决算和报表工作。濉溪县医共体医保基金根据《安徽省医疗保障局关于加强紧密型医共体基本医保基金拨付监督管理的通知》（皖医保秘〔2020〕70号）有关规定及《关于加强县域医共体基本医保基金拨、监督管理的通知》（濉医保秘〔2020〕12号）相关精神，按人头预算方案划拨医共体预算资金。制定2020年度基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法，结合当年我市城乡居民基本医疗保险基金收支总预算，制定各定点医疗机构基金控制指标。根据《关于印发淮北市基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法的通知》（淮医保〔2020〕7号）文件精神，结合当年我市城乡居民基本医疗保险基金收支总预算，召开定点医疗机构会议通报基金运行情况，下达基金控制指标。并对本年度超限额定点医疗机构进行现场约谈，增强医疗机构基金节约意识。

（五）深化医保支付方式改革

全面推进以按病种付费为主的多元复合医保支付方式，扩大按病种收费范围，推动OCR智能审核工作落地见效。出台《淮北市安宁疗护患者住院医疗保险按床日付费实施办法（试行）》，全省率先将安宁疗护纳入医保。制定城乡居民医保按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批），345个病种组实行按病种付费。进一步支持紧密型县域医共体建设，助推分级诊疗，城乡居民医保6个病种10个病种组在全省率先实施真正意义上的“同病种定额支付”。

积极扩大我市联网结算医疗机构范围，并对现有联网结算医疗机构网络进行维护，提高异地参保人员在我市就医直接结算率。大力推进“长三角”门诊联网结算，上海、江苏、浙江实现异地门诊费用双向联网结算。全市59家定点医疗机构全面接入国家异地就医结算系统，开通全国异地就医住院费用联网结算医院23154家。

四、下一步工作安排

（一）加强城乡居民医疗保险制度建设。逐步加大城乡居民基本医疗保险财政投入，做好城乡居民基本医疗保险工作。发挥医保支付杠杆作用，引导参保人员合理就诊，规范就医。加强医保基金管理，合理控制基金当年结余率和累计结余率。

（二）持续深化医保支付方式改革。完善医保支付机制，坚持总额控制、分类管理的原则，采取试点先行、逐步推进的模式，适时探索总额预算管理下DRG支付方式改革（按疾病诊断相关分组付费），扩大按病种收付费实施范围，动态调整病种组医保支付标准。

（三）继续做好异地就医直接结算工作。积极扩大我市联网结算医疗机构范围，做好跨省异地就医直接结算定点医疗机构信息维护及人员备案信息上传工作，提高异地就医直接结算率。

（四）推进医保信息化能力建设。大力支持“互联网+医疗”发展，推进信息化建设，年底前完成应用系统部署实施。推进医保电子凭证和移动支付在医疗保险领域应用，积极推进长三角、京津冀门诊直接结算，推动区域一体化地区门诊费用直接结算。