淮北市2021年度城乡居民基本医疗保险民生工程绩效自评报告

根据市民生工作领导小组办公室《关于做好民生工程绩效自评工作的通知》 （民生办函〔2021〕6号）要求，我局结合实际，对2021年度城乡居民基本医疗保险工作开展情况进行了认真自评，现将自评情况报告如下：

一、项目总体完成情况

（一）目标任务。完善统一的城乡居民医保制度，全面做实市级统筹管理。城乡居民医保参保率达到95%以上。落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，政策范围内住院费用支付比例达到70%以上，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。普通门诊政策范围内报销比例达到50%以上，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地惠民。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理，加强基金安全监管。

（二）总体完成情况。2021年，城乡居民医保实现市级统筹，在全市范围内实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。全市城乡居民基本医疗保险参保158.68万人，参保率为99.6%。全市参保人员（包括在校大、中、小学生）个人缴费统一为每人每年280 元，城乡居民基本医疗保险基金收入13.17亿元，支出11.5亿元，地方财政配套资金及时，到位率100%；政策范围内住院费用支付比例达到73.3%，普通门诊政策内报销比例50.3%，圆满完成了省局下达的城乡居民基本医疗保险总体目标。

二、主要工作开展情况

（一）制定出台实施方案。为全方位落实城乡居民基本医疗保险民生工程目标任务，市医疗保障局联合财政、民政、扶贫开发等部门制定了《淮北市2021年城乡居民基本医疗保险实施办法》（淮医保〔2021〕7号）及《淮北市2021年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作实施方案》（淮医保〔2021〕15号）。市、县区组织召开参保工作动员大会，对城乡居民基本医疗保险工作的启动宣传、动员发动、培训实施等各项工作做出详细的计划部署，明确工作要求。做好督查调度，参保数据入库和个人缴费费用归集工作，确保全面完成本年度城乡居民基本医疗保险总体工作目标。

（二）“两病”门诊用药保障机制落地见效。为严格执行《淮北市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》，“两病”门诊政策范围内药品费用由统筹基金按55％比例支付，综合运用医保待遇、招采、支付和完善管理服务等方式，实现了城乡居民“两病”门诊用药成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受、群众减负得实惠。截止12月，全市“两病”门诊保障机制共惠及9708人次，基金支出7.1万元。

（三）积极落实国家抗癌药品惠民政策。本市三级甲等医保定点医疗机构和五家“双通道”定点药店已实现联网购药，个人现行自付比例全省统一，参保人员先行支付后按照相应的报销比例由医保基金支付。今年1-11月份，参保人员在定点药店谈判药报销1576人次，医疗总费用951.21万元，基金总支出654.65万元。

（三）调整完善门诊慢特病待遇政策。市医保局制定印发了《淮北市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）》（淮医保秘〔2021〕93号），进一步扩大了门诊慢特病病种范围，统一执行《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》和《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》规定的病种及认定标准。门诊慢性病起付线为300元，居民报销比例为60%，分病种设定支付限额。门诊特殊病起付线600元，参照住院设定报销比例和支付限额，门诊慢特病待遇水平稳步提高。

（四）致力医保基金监管科学创新。积极探索医疗信息数字化，形成了我市本地化的医保控费审核规则库，依托IT技术打造了毫米级医保智能审核引擎，依据数字化审核规则对医疗费用明细进行快速、标准、规范的逐单逐项自动审核。2021年，新增自立收费项目、体检住院、集采药品价格3项审核规则，累计智能审核扣款规则达32项。今年，本地医疗机构费用智能审核扣除416.69万元,其中规则审核扣除296.02万元、乙类药品超标72.35 万元、慢特病不合规费用48.32万元，有效遏制本地医院不合理行为及过度医疗问题。同时，引入生物识别影像分析、大数据分析和人工智能技术开发，完成了特殊慢性病智能场景人脸识别系统，有效缓解因慢性病患者增加、住院治疗核对工作量大、基金发生额高的问题，从而将医保监管从“事后”管理，向“事前”承诺、“事中”管控、“事后”监管方向延伸，最终实现对医保基金的智能审核、大数据反欺诈和信用监督的全方位监管。

（五）继续深化医保支付方式改革。我市紧随国家医保支付方式改革方向和步伐，开展住院按疾病诊断（DRG）点数法付费省级试点，先后5次召集定点医疗机构进行政策宣传动员及业务培训，对我市24家二级及以上定点医疗机构，前三年历史病案、结算数据进行清洗及入组分析，成立由医保、临床、信息、统计分析、财务核算等专家组成的DRG付费试点专家库，建立工作监督考核机制，共同研究DRG付费试点工作中的问题，并同步按照国家与省局要求，将15项医疗保障信息业务编码按照四个类别进行分类贯标，为启动DRG上线试运行打下基础。6月30日，完成10家试点医疗机构DRG公示反馈系统培训。7月1日，进行试运行阶段。10月25日对7—9月份数据进行了试运行中期评估。2021年12月，省DRG付费省级试点调研评估专家组对淮北市DRG付费改革试点工作进行了现场评验，系统运行平稳，于2022年1月1日正式付费。

三、下一步工作安排

（一）着力抓好“两系统”，持续深化医保支付方式改革。不断完善OCR智能审核系统，提高目录识别成功率和数据校验准确率，提升手工医保报销质量和效率，大幅缩短报销周期，缓解患者医疗费用垫付压力；在10家定点医疗机构DRG正式付费的基础上，做好其他定点医疗机构DRG按疾病分组付费的接口改造、测算、分组、试运行工作，从而实现总额控制下的按疾病分组病种、床日付费等多元复合式医保支付方式，遏制不合理医疗费用增长。

（二）继续做好异地就医直接结算工作，扩大我市异地就医直接联网结算范围。在实现省内和长三角区域门诊费用、门诊慢特病费用跨省直接结算和职工医保个人账户省内定点药店异地联网结算的基础上，进一步扩大参保患者的就医联网直接结算范围，提高医保经办的服务水平，提升人民群众的幸福感和获得感。

（三）优化经办服务能力提升，扎实推进各项民生工程。              深入开展行风学习教育，进一步梳理清理政务服务事项，优化规范医疗保障服务流程，减少证明材料和手续。积极创新政务服务方式，推进医疗经办服务线上线下深度融合，进一步缩短服务半径。