淮北市2021年度城乡居民大病保险民生工作绩效自评报告

根据市民生工作领导小组办公室《关于做好民生工程绩效自评工作的通知》（民生办函〔2021〕6号）要求，我局结合实际，对2021年度城乡居民大病保险工作开展情况进行了认真自评，现将自评情况报告如下：

一、项目总体完成情况

（一）任务目标。实现城乡居民大病保险制度与城乡居民基本医疗保险合理有效衔接。大病保险制度覆盖全体参保居民，稳步提高大病保险筹资水平、保障待遇，确保不低于上年度实际标准，显著减少家庭灾难性医疗支出。实行商业保险机构承办大病保险业务，推进大病保险“一站式”即时结算。

（二）总体完成情况。在基本医保参保人员大病保险全覆盖基础上，稳步提高大病保险保障，实现大病保险水平，筹资水平不低于上年度实际标准。2021年，全市大病保险待遇享受81368人次，基金累计支付金额达11404万元，大病保险政策内报销比例达到62.4%。

二、主要工作开展情况

（一）资金落实

1.筹资标准。我市2021年城乡居民大病保险筹资标准为80元/人。

2.筹资情况。大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转，2021年，我市城乡居民医疗大病保险参保人数158.68万人，当期筹集资金1.26亿元。

3.资金拨付。按照合同约定，2021年度及时足额将大病保险资金拨付经办的商业保险公司，中标的商业保险公司按时足额拨付赔付费用，赔付流程规范、及时，不影响参保人待遇享受，得到服务对象的好评。

（二）实施方案

1.统筹布局。2021年年初，我局制定了《2021年医保系统民生工程目标任务汇总表》和《2021年度民生工程项目工作台账》，细化到月度工作计划，完善统一的城乡居民大病保险制度。在基本医保参保人员大病保险全覆盖基础上，稳步提高大病保险保障水平，大病保险合规费用报销比例不低于60%。继续实施大病保险商业保险机构承办，继续推进大病保险即时结算，更加便民利民。加强档案资料管理工作，按照统一格式、统一内容、统一建档和安全规范、整理及时的要求，对档案资料进行规范管理，做到人帐相符，账账相符。

2.财务管理。我市严格执行财务制度要求，先后制定了《淮北市医保中心城乡居民基本及大病医疗保险基金财务管理暂行办法》、《市医保中心基本医疗保险基金预算管理暂行办法》、《淮北市基本医疗保险内部控制制度》等相关规范性文件。

大病保险纳入基金年度预算，基金预算由业务科室和财务科共同完成，每年依据近三年支出情况及参保人数预测下一年度的基金使用情况，并编入基金预算。资金使用严格按照国家财经法规和财务管理制度以及有关专项资金管理办法的规定，设立基金支出帐户和财政专户，严格执行“收支两条线”管理制度，基金实行统一管理，管用分离，专款专用，城乡居民及在淮学校缴纳的基本医疗保险费地方财政配套资金直接转入国家金库淮北市中心支库,实行专项储存。基金支出由中心报市财政审批，批准后由市财政局从财政专户拨到基金支出户支出；不发生侵吞、截留、挤占挪用医保基金行为。

（三）大病保险报销待遇

1.保障范围。大病保险的保障范围与居民医保相衔接。一个保险年度内，参保居民发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性（特殊）病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担超过大病保险起付标准的合规医疗费用，由大病保险补充报销。

2.保障待遇。统一大病保险起付线，一个保险年度计一次起付线，大病保险起付线为1.5万元。大病保险报销比例不低于60%。大病保险起付线以上5万元以内段，报销比例60%；5—10万元段，报销比例65%；10—20万元段，报销比例75%；20万元以上段，报销比例80%；封顶线省内30万元，省外20万元。

（四）就医结算

2021年8月10日，淮北正式切换上线国家（安徽省）医疗保障信息平台，淮北市医保平台成为全省首个国家医保信息平台全业务、全流程完整上线的城市，标志着全国统一的国家医保信息平台在我市全面落地应用，我市城乡居民参保人员在异地就医基本医疗保险与居民大病保险同步结算支付系统得到进一步的优化和提升。截至2021年11月底，作为参保地，异地就医住院直接结算48289人次，同比增幅36%；作为就医地，结算异地参保人员住院医疗费用4234人次，同比增幅59%。

三、特色亮点

我市DRG正式启动试运行工作。2021年7月1日我市第一批试点的10家定点医疗机构DRG系统上线试运行正式开始，DRG系统上线试运行的实施，既是深入贯彻国家医疗保障规划中，明确“十四五”期间将在全国范围内普遍实施和推广“按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”的重要体现，也是完善淮北市多元复合式医保支付体系的具体措施，是淮北市医疗保障工作紧扣民生主题的又一有力举措。

四、下一步的工作打算

一是大力开展城乡居民医保大病保险的政策宣传工作，利用广播、报纸、微信服务平台等媒体，多渠道、多层次、多角度，广泛宣传大病保险政策对城乡居民医保大病保险政策进行专题宣传，实现家喻户晓、人人皆知，合理引导群众预期，为城乡居民大病保险的实施营造良好的社会氛围。

二是不断完善资金监管制度，由专门工作人员负责对上传的信息进行审核，定期对商保经办机构的资料进行复核，加大打击欺诈骗保力度，充分利用网络数据监管，坚持“零容忍”态度，发现一起查处一起，并严肃追责，切实保障大病保险资金安全运行。

三是进一步大病保障工作透明度，对大病保险过程中出现的问题，积极协调相关部门建立协同机制及时解决，确保大病保险民生工程真实惠民，不断提升群众的获得感、幸福感。