《淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病 保险制度实施办法（试行）》政策解读

6月6日，市政府办出台《淮北市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度实施办法（试行）》（淮政办〔2019 〕 11 号，以下简称《办法》）。现就《办法》有关政策解读如下：

一、《办法》制定的过程

今年5月16日省政府办公厅印发了《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号），明确要求今年7月1日起实行统一城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。为了落实省政府工作部署，市医保局起草了《办法》，在起草过程中组织开展了调研测算、专家论证、公众满意度调查问卷、征求县区、市直相关部门的意见、合法性审查等程序，今年6月6日，《办法》经市政府第24次常务会议审议通过。

二、《办法》制定的依据

《办法》制定主要按照省委、省政府有关要求，依据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省人民政府关于整合城乡城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，整合吸纳了《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案》《城镇居民基本医疗保险实施办法》《城镇居民大病保险实施办法》《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》等有关规定。

三、《办法》主要框架及内容

《实施办法》共分为：总则、参保缴费、医疗保险待遇、就医服务、基金管理及附则六大部分，主要内容包括：

（一）明确了指导思想和基本原则

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，中央深改委有关会议精神等，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效。遵循以收定支、收支平衡，有序衔接、平稳过渡，保障基本、提升质量的原则。

（二）统一了城乡居民参保缴费及报销待遇起止时间

即每年9月1日至12月20日为下一保险年度集中参保期。城乡居民基本医疗保险以自然年度（每年1月1日至12月31日）为保险年度。

（三）统一了基本医保和大病保险保障待遇

1. 门诊待遇。参保人员普通门诊合规费用报销55%，30种普通慢性病门诊合规费用报销60%，17种特殊慢性病门诊合规费用参照住院待遇报销。

2. 住院待遇。医院分一级及以下、二级和县级、三级（市属）、三级（省属）和省外医院等5个类别，起付线分别为200元、500元、700元、1000元和当次住院总费用的20%（低于2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例分别为85%、80%、75%、70%和60%。到市域外（不含省外）住院治疗的，上述各类别医院起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点；基本医保报销封顶线为30万元；保底报销比例为省内45%、省外40%。

3. 大病保险待遇。起付线1.5万元；起付线以上至5万元以内、5至10万元、10至20万元和20万元以上费用段，报销比例分别为60%、65%、75%和80%；省内医院大病保险封顶线30万元，省外医院大病保险封顶线20万元。

（四）细化了工作要求

《办法》授权市医疗保障局制定实施细则并动态调整。在附件中明确了省级医院名单和常见慢性病、特殊慢性病病种范围。

四、《办法》施行前后的政策比较

《办法》主要是整合城乡居民医保、新农合现行待遇，没有新开政策口子。概括来说：

（一）门诊保障待遇局部调整

报销比例保持基本一致。例如，整合前普通门诊新农合报销60%、城镇居民医保报销60%，整合后统一报销55%。虽然下降了5个百分点，但我市将普通门诊报销限额（封顶线）进行了适当提高，门诊费用报销总体待遇不降低。

常见慢性病病种由原来的11种扩大到30种,对总体待遇有所提高；对门诊特殊病起付段和病种进行了调整，原城镇居民和农村居民均无起付线，现起付线提高至600元，病种由原来的9种扩大到17种，惠及群体大幅度增加，待遇有升有降，总体来说居民整体待遇有所提高。

（二）住院保障待遇总体持平

整合前一级医院普通住院新农合报销90%、城镇居民医保报销85%，整合后一级及以下医疗机构统一报销85%。整合前农合保底报销50%，城镇居民保底报销35%，整合后到市域外（不含省外）住院治疗的，保底报销为省内45%、省外40%。

五、《办法》出台的重要意义

从市级层面统一城乡居民医保保障待遇，是完善统一的城乡居民医保制度的重要举措。

一是落实省委、省政府的决策部署，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动建立更加公平、更可持续的基本医疗保障制度。

二是有利于打破城乡地域、身份、政策限制，推动医疗机构因病施治，城乡居民同病同保障。有利于宣传、理解和执行医保待遇政策。

三是有利于提高医保统筹层次，增强基金抗风险能力，统一医保信息系统平台，推动医保管理更加规范、经办服务更加高效、医疗资源利用更加充分。