【主要负责人解读】淮北市医疗、生育保险政策问答（2018年版）

医疗保险

一、职工基本医疗保险个人账户的支付范围包括那些？

（一）在定点医疗机构发生的、属于个人承担的医疗费用；

（二）在定点医疗机构预防接种疫苗费用及体检费用；

（三）在定点零售药店购买《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内外的药品、中药饮片以及国药准字B字号药品的费用；

（四）在定点零售药店购买医疗保健器械（血糖检测仪、血压计、体温计、听诊器、颈椎牵引器、褥疮防治气垫等）的费用。

二、住院起付标准是如何规定的？

（一）在每个医保结算年度内，在职职工和城镇居民在一级及以下定点医疗机构首次住院起付标准为300元；在二级定点医疗机构首次住院起付标准为500元；在三级定点医疗机构首次住院起付标准为800元。第二次及以后住院起付标准降低100元。

（二）退休人员在上述标准上降低100元。

三、市内各级定点医疗机构住院报销比例是多少？

（一）城镇职工

1、在职职工：在市内一级及以下医院、二级、三级医院住院，符合政策规定范围内的医疗费用，起付标准至基本医疗保险基金最高支付限额，报销比例分别为90%、85%、80%；基本医疗保险基金最高支付限额至大额医疗救助基金最高支付限额，参保第一年报销比例为85%，满二年以上报销比例为90%。

2、退休人员：在市内一级及以下医院、二级、三级医院住院，符合政策规定范围内的医疗费用，起付标准至基本医疗保险基金最高支付限额，报销比例分别为93%、90%、85%；基本医疗保险基金最高支付限额至大额医疗救助基金最高支付限额，参保第一年报销比例为90%，满二年以上报销比例为95%。

（二）参保人员住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销比例不低于35%，低于35%的，由医疗保险基金补齐。

四、我市使用乙类目录药品等个人自付比例是多少？

参保人员使用乙类目录药品个人先行自付比例为5%；基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目个人先行自付比例为10%；国产医用材料个人先行自付比例为10%，进口医用材料个人先行自付比例为25%。

五、我市急诊个人自付比例是多少？

参保人员因医保政策规定急诊住院在非定点医疗机构，政策范围内的医疗费用个人自付比例为20%，其余部分按照我市三级定点医疗机构报销比例结算。

六、我市现行的转诊转院政策是如何规定的？

（一）淮北市人民医院、淮北矿工总医院、淮北市精神病医院（限精神类疾病）、皖北煤电总医院、中煤矿建总医院具有办理转往外地医院资格。

（二）参保人员转外就医的医疗机构必须是当地医保定点的三级甲等医院，精神类疾病可放宽至当地医保定点的二级以上精神类专科医院。

（三）报销比例:

1、参保人员由以上医院办理转院手续，报销时，符合医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，个人自付20%后，再按我市三级医院的规定报销。

2、参保人员未办理转外就医手续，报销时，符合医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，个人自付25%后，再按我市三级医院的规定报销。

（四）门诊特病转外就医的医疗费用，按照上述住院转外规定审核报销，器官移植抗排异病人的环孢浓度检测外转由门诊特病定点医疗机构办理转诊手续并审核报销。

七、转诊转院报销需携带哪些材料？

参保患者转诊转院治疗期间发生的医疗费用，由个人现金先行垫付，医疗终结后按转院途径不同分别到外转审定医院或我市社会保障服务大厅一楼审核报销。

报销外转住院费用需携带：有效的费用票据、出院小结、住院病历、医疗费用汇总明细单（如使用材料附进口、国产证明）、转诊转院审批表、社会保障卡、身份证、银行账户。

报销外转门诊费用时需携带：有效的费用票据、门诊病历、检查报告单、转诊转院审批表、社会保障卡、身份证、银行账户。

八、哪些人应该参加城镇居民基本医疗保险？

本市未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的在校学生、少年儿童（含新生儿）和其他非从业城镇居民。

九、城镇居民怎样办理参保登记手续？

（一）少年儿童和其他非从业城镇居民，在其户口所在地或长期居住地的街道、社区的就业和社会保障事务站（所）办理参保登记手续。

（二）城镇大、中、小学的在校学生，统一在其就读的学校办理参保登记手续。

（三）城镇居民基本医疗保险参保办理时间为每年的5月1日至8月31日；在校学生参保时间为每年的9月1日至9月30日。

十、大学生休学期间，是否可以享受医保待遇？

办理了休学手续的大学生，在休学期间，学校为其统一办理了参保缴费的，可以继续享受医疗保险待遇。

十一、如何参加城镇居民大病保险？

每年在规定时间内参加城镇居民基本医疗保险即参加城镇居民大病保险，参加城镇居民大病保险不需额外另缴费，不需要额外参保。

十二、城镇居民大病保险起付标准和支付范围怎么规定的？

大病保险的起付标准为2.5万元。对一个参保年度内办理2次及2次以上大病保险支付的，其起付标准只计算一次。大病保险支付范围在执行基本医疗保险“三个目录”的基础上，对仅限临床治疗确需的治疗类药品和诊疗项目的合规医疗费用纳入支付范围。

十三、我市城镇居民大病保险支付比例是多少？

一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险付标准的部分，大病保险分类别按比例计算、累加支付。

超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%至80%的比例支付。具体分段支付比例如下表：

生育保险

二十七、哪些人应该参加职工生育保险？

我市行政区域内的国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其职（雇）工都应该参加职工生育保险。

二十八、参保职工享受哪些生育保险待遇？

（一）参保女职工：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。其中生育医疗费含生育的医疗费用、计划生育手术的医疗费用和法律、法规规定的其他项目费用。

（二）参保男职工：计划生育手术医疗费及配偶在未就业期间生育医疗费。

二十九、生育津贴的计算标准？

符合计划生育政策的女职工享受５个月生育津贴。符合医学指征实施剖宫产手术的，增发半个月生育津贴；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增发半个月生育津贴。

三十、按国家机关、全额拨款事业单位生育保险费费率缴费的用人单位是否享受生育津贴待遇？

按国家机关、全额拨款事业单位生育保险费费率缴费的用人单位，其女职工在产假期间不享受生育津贴，工资福利仍由用人单位发放。

三十一、男职工配偶未就业期间生育医疗费标准是多少？

参加生育保险男职工的配偶在未就业期间生育医疗费用的最高支付标准为1000元，在最高支付标准下据实支付。配偶已参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，且已从城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗基金中享受生育医疗待遇或生育补贴不足1000元的，本着不重复支付的原则，补足差额部分。

三十二、如何申请生育医疗及生育津贴待遇？

（一）选择定点医疗机构就医的：定点医疗机构直接免除“范围内”的医疗费用。享受生育津贴待遇的，由定点医疗机构将相关材料报送给生育保险经办机构后，经办机构直接核算并将生育津贴发放至社保卡内。

所需材料：社会保障卡原件及复印件、身份证原件及复印件、《生殖保健服务证》原件及复印件等其他材料。

（二）选择非定点医疗机构就医的：就医结束后持相关材料到生育保险经办机构申请。

所需材料：社会保障卡原件及复印件、身份证原件及复印件、《生殖保健服务证》原件及复印件、原始发票、费用总清单、出院小结等其他材料。