职工门诊共济保障政策十问十答

1.为什么要进行职工医保门诊共济保障改革？

答：我国职工医保制度于1998年建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式。简单的说就是由单位和职工个人共同缴费。单位缴费的一部分和职工个人缴费的全部，划入个人账户，主要用于保障普通门诊和购药费用。单位缴费的另一部分形成统筹基金，主要用于保障参保职工住院费用。随着时间的推移，职工普通门诊通过个人账户自我保障的方式难以满足群众健康保障的需要，主要表现在以下几个方面：

一是个人账户累计结余过大，没有发挥医疗保险互助共济的作用，从全国看个人账户结余资金占医保基金结余的约40%。

二是个人账户资金使用范围偏窄，使用效率不高，出现了“有病的不够花，没病的用不了”的现象，导致结余过多。

三是个人账户对于门诊慢性病的保障不足，在门诊不能报销的情况下，容易导致患者倾向于用住院替代门诊，出现资源浪费。

四是对个人账户管理难度较大，监管成本较高，放宽易滥用，严管则沉淀。

2. 我市是职工门诊共济保障机制改革的试点城市吗？

答：据统计，目前全国99%的地区均已开展了职工门诊共济保障机制改革。我省按照“全省政策统一，同步推进实施”的原则，已于2022年7月1日在全省各地市同时正式实施，不存在我市是试点城市的说法。

3.此次改革是因为医保基金没有钱了吗？

答：据国家医保局统计，2022年全国基本医疗保险基金收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余6300亿元。其中，职工医保基金收入2.06万亿元，基金支出1.51万亿元，基金当期结余5500亿元，基金累计结余2.32万亿元。总体上看，医保基金收支平衡，基金运行保持平稳，收支规模与经济发展水平相适应，医保基金保障能力不断增强，基金累计结余大幅度增长，能够实现医保制度以及基金财务可持续发展。

4.此次改革可为参保人带来哪些获益？

答：此次改革在不增加社会和个人额外负担的前提下，通过调减单位缴费和统筹基金划入个人账户的比例，为普通门诊报销提供资金支持，实现了职工医保普通门诊报销从无到有。改革后，部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用将被纳入普通门诊报销，除了药品费用可以报销外，符合规定的检查、检验、治疗等费用也可以报销，群众门诊医疗费用负担进一步减轻。同时由于改革前普通门诊保障不足，“无指征住院”“挂床住院”“小病住院”等不合理的医疗行为频发。改革后，参保人在普通门诊就能享受报销，可降低居高不下的住院率，减轻大医院病床周转的压力，促进医疗资源合理配置，把优质医疗资源留给真正需要的病人。

5.改革后职工个人账户计入和管理的变化？

答：实施门诊共济保障改革后，门诊保障机制发生了转换，在职职工单位缴费全部计入医保统筹基金，不再将其中一部分划入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按全省统一标准每月70元定额划入。同时将职工个人门诊费用纳入医保报销范围，从而在整体上提高了广大职工的门诊保障水平。采取上述方式建立职工门诊共济保障机制，是通过职工医保基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，显著提高了职工门诊保障水平。因此，不能片面、孤立地看待职工医保个人账户筹资标准减少，而是应当客观地看到，将原本要划入到个人账户的单位缴费的一部分资金计入统筹基金并用于职工门诊共济保障，这是门诊保障机制的一种转换，将职工门诊全面纳入统筹基金支付范围，从而有利于增强医保基金在职工门诊方面的保障功能，并显著提高职工门诊的保障水平。

6.改革后职工门诊待遇政策的变化？

答：职工普通门诊在市域内定点医院就诊费用可以报销，起付标准为800元；一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%，退休职工的支付比例提高5个百分点；年度支付限额为2000元。随着经济社会的发展，门诊共济保障待遇还将持续提高。目前省医保局正在制定优化调整方案。

7.改革后个人账户使用管理的变化？

答：改革前职工医保个人账户仅限本人使用，改革后可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于缴纳参加城乡居民基本医疗保险费用。参保职工可通过手机关注“淮北医保”微信公众号，点击政务服务-网上大厅，在业务办理栏选择个人账户共济绑定，按说明进行操作，即可实现相关功能。

8.异地安置退休人员或异地长期居住人员等是否享受职工基本医疗保险门诊共济保障？

答：办理过备案手续的“异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员”可以在备案地直接享受普通门诊保障待遇，具体待遇标准参照市内普通门诊报销政策执行。

9.零售药店可以纳入门诊报销范围吗？

答：2023年2月15日，国家医保局印发了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确参保人凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品，可由统筹基金按规定报销。目前，我省在积极研究具体的管理办法和服务流程，开发电子处方流转信息平台，积极支持定点零售药店开通门诊统筹服务。我市将按照上级部署，及时落实相关政策规定，切实提升参保人员就医购药的便利性和可及性。

10.个人账户基金的本金和利息是如何计算的？

答：个人账户基金的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹区流动时，个人账户基金随同转移。当年筹集的个人账户基金，按活期存款利息计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息。

群众有所呼，医保有所应。我局将认真倾听群众呼声，定期评估政策执行情况，及时向上级提出优化门诊报销比例、“起付线”和“封顶线”等政策的意见建议，不断细化配套措施、优化管理服务、提高保障水平，努力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。