医保政策问答之异地就医报销待遇

1、 问：外地住院费用报销需提供哪些材料？有哪些特殊情况？

答：根据《淮北市基本医疗保险异地就医结算管理实施细则》（淮医保秘[2022]74号）文，“参保人员外地住院垫付医疗费用报销时需提供：医院收费发票原件、明细费用清单、住院病历、出院小结（前述四项材料须加盖医院章）、本人社会保障卡。”

另特殊情况：1.无第三方意外伤害：需提供全套病历（加盖医院章）及说明受伤情况的相关材料。2.涉及高值医用材料或体内置放医用材料的：需提供材料条形码或医用材料产地的清单（加盖医院章）。3.急诊住院的：需提供全套病历（加盖医院章）。4.使用特殊药品的：如靶向药、血液或血液制品，需提供相关病历资料（加盖医院章），用以判断是否符合医保报销标准。5.医药费票据原件丢失的：需提供加盖医药机构财务章的票据复印件、发票遗失登报声明。6.大额住院费用：超过两万元以上的需提供全套病历（加盖医院章）。7.生育待遇：需提供《生殖服务证》、结婚证。

2、 问：城乡居民异地就医报销比例是多少？

答：根据《淮北市人民政府办公室关于印发淮北市统一城乡居民医疗保险和大病保险制度实施办法（试行）的通知》（淮政办〔2019〕11号）文件规定：普通住院：一级及以下医疗机构起付线200元，范围内报销比例85%；二级和县级医疗机构起付线500元，范围内报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，范围内报销比例75%；到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加一倍，报销比例降低5个百分点。省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），范围内报销比例为60%。以上除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例在降低10个百分点。

3、 问：城镇职工异地就医报销比例是多少？

答：2015年我市深化医药卫生体制综合改革试点工作领导小组出台《关于调整淮北市城镇基本医疗保险政策（试行）的通知》（淮医改〔2015〕1号）规定：在职职工在一级及以下定点医疗机构起付线300元，范围内报销比例90%；二级定点医疗机构起付标准500元，范围内报销比例85%；三级定点医疗机构起付线800元，范围内报销比例80%。第二次及以后住院起付标准降低100元。退休职工在一级及以下定点医院起付标准为200元，范围内报销比例93%；在二级定点医院起付标准为400元，范围内报销比例90%；在三级定点医院起付标准为700元，范围内报销比例85%第二次及以后住院起付标准降低100元。参保人员自行转外就医的，符合医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，个人自付25%，再按我市三级医院的规定报销。淮北市人民医院、淮北矿工总医院、淮北市精神病医院（限精神类疾病）、皖北煤电总医院、中煤矿建总医院具有转往外地医院资格。参保人员由以上医院办理转院手续报销时，符合医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，个人自付20%，再按我市三级医院的规定报销。

4、 问：我市参保职工在异地就医门诊如何结算？

答：在我市参保办理过备案手续的“异地安置人员”、“长期驻外工作人员”可以享受普通门诊保障待遇，在异地门诊使用医保电子凭证或社保卡直接结算，按照我市医保报销政策执行。

5、 问：城乡居民参保人员已办理异地安置手续在外地看病怎么报销？

答：根据《淮北市人民政府办公室关于印发淮北市统一城乡居民医疗保险和大病保险制度实施办法（试行）的通知》（淮政办〔2019〕11号）文件规定：办理异地安置手续，等同于本地住院待遇，一级及以下定点医疗机构起付线200元，范围内报销比例85%；二级和县级医疗机构起付线500元，范围内报销比例80%；三级（市属）医疗机构起付线700元，范围内报销比例75%；三级(省属)医疗机构起付线1000元。范围内报销比例70%。

6、 问：城乡居民医保人员在外地急诊急救住院的该怎么报销？

答：根据《淮北市人民政府办公室关于印发淮北市统一城乡居民医疗保险和大病保险制度实施办法（试行）的通知》（淮政办〔2019〕11号）文件规定：省内医院待遇如下，一级及以下定点医疗机构起付线400元，范围内报销比例80%；二级和县级医疗机构起付线1000元，范围内报销比例75%；三级（市属）医疗机构起付线1400元，范围内报销比例70%；三级(省属)医疗机构起付线2000元。范围内报销比例65%，在省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），范围内报销比例为60%。

7、 问：职工医保参保人员办理转诊手续报销待遇?

答：据《淮北市基本医疗保险异地就医结算管理实施细则》（淮医保秘〔2022〕74号）文件规定：参保人员由我市淮北市人民医院，淮北市矿工总医院，淮北市精神病医院，皖北煤电总医院，中煤矿建总医院办理转诊手续后，符合医疗保险统筹基金支付范围内的医保费用，个人先行自付合规费用10%再按我市三级医院规定报销。