淮北市“四化建设” 助推医保基金监管体系改革

近年来，淮北市医保局积极进取，创新实践，以“四化建设”为抓手，探索运用新技术手段、发挥第三方作用、统筹多方力量、积极发动群众，逐步构建起基金监管新格局，取得初步成效。

法治化建设。成立案件审理委员会，建立欺诈骗取医保基金案件移送行刑衔接、违法违规线索移送纪委监委查处衔接机制，出台医保基金使用监督管理暂行办法、举报奖励办法。明确市、县（区）医保局工作职责，通过“一书两单”实现监管无缝对接，构建医保分级监管工作机制。

智慧化建设。构建医保智能监管、远程视频影音实时监控、电子地图定位“三位一体”监管系统，实现医保监管由人工监管向智能监管转变。推进“DRG付费方式”“OCR智能审核系统”等本地个性化建设，建立事前、事中、事后全方位监管模式。

专业化建设。全省首家设立基金监管专职机构，医疗保障首次实现“管办”分离，打破“既当裁判员又当运动员”的传统管理模式。由定点医疗机构的临床、药学、护理等专业人员组建医保基金监管专家库，随机抽调人员参与专项检查。抽调业务骨干参加国家、省异地飞检，定期组织执法人员业务培训，培养高素质监管执法队伍。

系统化建设。17家单位组成联合执法领导小组，创造性开展“驻点督察”，对全市医药机构进行全覆盖监管。建立医保基金风险运行分级管理机制，定期编制医保基金运行分析报告，对基金运行情况进行风险监控。积极指导定点医药机构落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，履行行业自律公约。