淮北市医保局创新监管方式 守护医保坚固防线

医保基金是群众的“救命钱”，是群众生命健康的重要防线。淮北市医疗保障局充分发挥基金监管监督职能，创新性开展医保基金特色监管机制建设，不断提搞医保基金监管工作效能，筑牢医保基金监管安全防线。

以“全面”为要求，织密监管网络。建立全覆盖监督检查、“双随机、一公开”飞行检查和交叉互查、智能监管、多部门协调综合检查监管、社会监督、跨省异地监管协查“六项机制”，聚焦定点医药机构是否存在虚假住院、串换项目（药品）收费、超标准收费等违法违规行为。加强社会监管渠道，规范举报线索办理流程，畅通举报渠道，设立信访信箱，落实举报奖励措施，激发全民参与医保基金监管的积极性。加强典型案例曝光，用好正反两方面典型，强化警示震慑。

以“效率”为动力，探索多管齐下。加强部门协调联动和移送机制，充分发挥与公安、卫生健康、市场等部门的监管合力，强化案情通报、数据信息共享和比对分析，积极开展部门联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制，强化联合惩戒，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。购买第三方服务。借助专业技术力量，通过大数据分析模型对医保和医院两端数据进行筛查比对，提取疑似违规数据加强医保基金监管，进一步提升监管效能。

以“创新”为手段，构建新型监管。建立异地监管协查机制。联合徐州市医保局签订《跨省异地就医基金监管协同联查合作协议》，实现异地就医互审核查、举报线索协同互查、基金监管联合检查、经验信息会商共享等，共同携手推进两市医保基金监管创新发展。运用“线上+线下”特色宣传方式，着力提升《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关医保法律法规政策社会知晓度，充分激发群众参与打击欺诈骗保的积极性和主动性，营造良好的宣传氛围。

以“智能”为目标，探索智慧监管。充分利用大数据分析，着力构建全天候、无死角的医保智能监管系统，实时监控定点医疗机构的出入院人次、均次费用、门诊统筹费用等数据。推动医保数字化监管，充分发挥智能监控审核作用，加强对医保基金使用行为的实时动态管理，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，确保对全量医保基金结算单据实现全面智能审核，提升监管精准化、智能化水平。推进医保身份核验人脸识别智能系统应用，实现参保人员身份核验门诊住院全覆盖。

2022年，全市现场检查定点医药机构1083家，解除医保协议3家,行政处罚2家3人,行政罚款4.84万元，移交司法机关2人，处理医保医师39人，共追缴、扣除医保基金1960.34万元。