淮北市医保局“一二三四五六”拧紧医保基金使用水龙头

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医保基金安全，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为是各级医保部门的重要职责。2022年以来，淮北市医保局始终把维护医保基金安全作为首要政治任务，通过多点发力、深挖细究、严抓狠处、勇毅笃行，拧紧了基金使用的“水龙头”，构建了部门间协同治理、多举措综合施策、全社会齐抓共管的监管格局。

坚持党建引领一项基本原则。坚持党对医保工作全面领导的基本原则，牢固树立医疗保障部门首先是政治机关的定位，聚焦党性、能力、成效、作风、行风五项内容，扎实开展主题教育和警示教育，落实党组全面从严治党主体责任，实施“品牌党建”“第一议题”“周五学习日”“医保讲堂”等制度，全力打造立场坚定的政治机关、崇文尚学的学习机关、全心为民的服务机关、重在落实的执行机关、风清气正的廉洁机关。

出台两份重要文件。一是提请市委、市政府出台《关于印发深化医疗保障制度改革实施方案的通知》。健全完善监管机制、创新监管方式、提高医疗保障治理能力，厘清医保行政部门、基金监管专职机构和医保经办机构的职责边界，加快构建职责明晰、协同发力、系统集成、法治高效的基金使用常态化监管体系。二是提请市政府出台《关于推进医疗保障基金使用监管的实施意见》。从完善常态监管机制、强化联合监管机制、强化社会监管机制、强化医药机构自主监管机制、强化大数据智能监管机制五个方面推出二十五条细化举措，统筹解决医保基金监管工作中的一些“堵点、难点”，实现对医保基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管。

打造三支医保专业监管队伍。一是组建“医保基金监管人才库”。淮北市医保基金监管人才库包含检查员库、医疗专家库、特邀检查员库3个分库，集中了医疗保障、卫生健康、公安、市场监管、财政、医药专家等多领域选出的111位业务骨干，对全市定点医药机构医疗行为进行规范性、合理性、权威性的检查评估。二是聘请33名“医保社会监督员”。淮北市医疗保障局积极引入包括市人大、政协及社区、媒体单位、商保机构等社会力量，参与基金监督管理，在医保基金使用的各个环节建言献策。三是成立市级12人、县级9人的医保基金监管专职执法机构，打造一支专业性强、纪律性高的综合执法队伍，对存在的医保监管高危风险点实时专业准确打击，取得了良好的威慑效果。

建立健全四个智能监管系统。一是率先完成国家（安徽省）医疗保障信息平台上线。依托全国统一的医保信息平台，实现国家、省、市、县四级医保部门，医保与人社、民政、税务等部门和定点医药机构等单位的数据互联互通、有序共享，为医保治理体系、治理能力现代化以及医疗保障事业高质量发展赋能助力。二是建立全过程智能化监管平台。开发医保智能监控系统，实行29个硬性审核规则，整合HIS系统实行实时前置审核，实现医保监管由人工监管向智能监管，事后审查向全方位、全流程、全环节精细化智能监管转变。三是打造远程视频监控平台。将定点医药机构纳入监控范围，实行“7×24”全天候实时在线动态管理，破除了“游击战”现象，扫除稽核盲点，有效解决监控力量不足的难题。四是实施电子地图定位系统。将定点医疗机构的出入院人次、均次费用、门诊统筹费用等数据实时监控，通过同级别医疗机构均值横向比和同一医院环比的纵向比，得出异常数据并在电子地图上预警展现，有效提升监管稽核“精准度”。

明确五种处理方式。一是“自查从宽，复查从严”。以自查自纠的形式让医药机构从源头规范自身行为，对于自查发现问题处罚从宽、抽查复查发现问题处罚从严。二是“零容忍、严打击”。对锁定的可疑线索，确保其违法违规行为事实清、情况明。对查实的违法违规线索，做到不放过；对严重违法构成犯罪的，依法追究刑事责任。三是“分级负责、属地管理”。按属地原则对定点医疗机构实行分级管理，明确了市、县（区）医疗保障部门的监管对象以及监管职责，确保监督不缺失，责任不缺位。四是“联合惩戒、部门联动”。违法违规行为查实处理后，涉及其他单位部门职责的，依法依规分别移送纪检、公安、卫健、市场等部门。强化案情通报、数据信息共享和比对分析，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。五是“信用监管，一案多处”。建立医保信用主体监管诚信档案，及时公示、共享定点医药机构和相关责任人的违法违规失信信息，实现跨行业、跨领域联合惩戒。

实行六项监督检查机制。建立全覆盖监督检查、“双随机、一公开”飞行检查和交叉互查、智能监管、多部门综合检查、社会监督、跨省异地监管协查“六项机制”，结合常态化日常全覆盖监管和医保智能审核系统，对市域内定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全方位、全覆盖核查，对有疑点的医疗机构和病历进行针对性稽查。六项监督检查机制协同作战、共同发力，医保基金监管成效显著。