相山区三举措推进打击欺诈骗保专项整治行动

为进一步贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署,保持打击欺诈骗保高压态势,守好人民群众的“保命钱”“救命钱”,按照市局统一部署，相山区医保局联合卫健、公安等部门组成联合督查组，在全区范围开展打击欺诈骗保专项整治行动。

一、加强领导，成立工作专班。

区医保局组织召开专题会议统一思想认识，压实工作责任，要求扎实推进各类违规问题的排查和整改，确保医保基金绝对安全，努力提升人民群众幸福感、获得感。同时成立工作专班，会同卫健委指派医疗专家组成的专项治理检查小组，负责本次年度专项整治工作，并着重强调工作纪律，依法依规开展检查，特别强调严格遵守廉政纪律规定，确保此次专项整治工作顺利开展。

二、多方联动，形成监管高压态势。

相山区医保局坚持问题导向，强化部门联动，促进多部门建立医疗保障基金监管长效机制。积极同卫健、市场、公安等部门加强信息互通，各司其职，各负其责，充分发挥各自的优势和力量，协同发力，互补短板，形成基金监管合力，确保专项整治取得实效。

三、精准稽核，确保专项行动取得实效。

依据市医保局提供的定点医疗机构的涉嫌违规数据，区医保局加班加点对全区定点医疗机构及定点零售药店开展年度专项整治。检查中，专项检查小组采取“四不两直”方式，采取数据比对、现场核查、抽查病案相结合的方式，分组协同医疗专家对区域内定点医药机构进行全覆盖无死角检查。对定点医疗机构，主要检查虚假就医、虚构医药服务、挂床住院、过度诊疗等问题，重点打击“三假”欺诈骗保行为，检查现场采用“四查三问”工作法，即：现场调取查看住院患者信息、住院患者病历及费用清单、医保His系统等资料、相关诊疗项目现场操作，询问医院负责人、具体操作人员、相关病人的方式进行核查认定。对定点零售药店，通过现场查看结算单、医保支付清单、抽检药品进销存情况等方式，重点核查违规摆放、售卖医保支付范围外商品等问题。

截至目前，区医保局已完成对全区264家医保定点零售药店和22家一级医院的现场稽核检查，后续处理工作正在加紧进行。下一步，相山区医保局将集中力量对发现的问题从严、从重、从快查处，严惩违规行为，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，确保专项整治行动取得成效。