淮北市构建智能监管体系
加强定点零售药店监管

为切实维护医保基金安全，规范定点零售药店服务行为，淮北市医保局数据赋能基金监管，通过不断优化智能监管规则库与知识库，强化模型监管与数据分析能力，为医保基金平稳运行筑牢防线。

构建精准化大数据监管模型。基于定点零售药店日常经营服务行为特征，梳理以往检查发现的高频异常行为，深入分析不合规结算数据，精心制定科学合理监管规则，构建智能化大数据模型。模型紧密围绕结算时间、医保费用总额等关键数据维度，深度挖掘与分析数据，发现各类潜在医保违规行为，为基金监管提供有力数据支撑，

搭建全时段远程视频监控平台。将全市670家定点零售药店纳入视频监控范围，将规范安装高清视频监控纳入新增医保定点准入条件，搭建全天候实时在线视频监控系统，实现对购药结算、医保服务等场景可视化监管。疑点线索推送至指挥中心，监管人员结合视频监控开展核查，有效解决传统监管中的时间盲区和空间盲区问题。

多维度核查机制锁定违规证据。依托国家（安徽省）医保信息平台统一数据字段和编码规范，建立多维度核查机制。通过大数据模型对结算数据进行实时筛查并推送预警，对推送的异常情况，通过“视频调阅+现场核验”方式开展核查，同时进行政策宣传。对存在问题采取约谈整改、追回违规医保基金等方式处理，形成“发现－核查－处理－规范”的闭环管理链条，推动医保服务行为规范化。

下一步，淮北市医保局将结合医保政策调整和定点零售药店行为变化，继续总结经验，不断调整优化大数据模型，持续改进监管手段，进一步提升医保基金监管效能。