【以案释法·筑安医保】典型案例第一期

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，事关民生福祉与制度安全，不容任何侵占套取、欺诈骗保行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则等法律法规，医保部门持续保持基金监管高压态势，严厉打击各类违法违规行为。现集中曝光典型案例，剖析违规事实、公示处理结果，以案释法。同时引导定点医药机构依法合规经营、参保群众自觉守法用保，营造全民知法守法、共同守护医保基金安全的良好氛围。

淮北本地案例（3个）

案例一  民营医疗机构违规使用医保基金案

2024年11月，安徽省医保局飞行检查组对淮北某外科医院2023年1月1日至2024年9月30日期间的医保基金使用情况开展现场检查。淮北市医保局依据飞行检查组移交的问题线索，进一步开展核查工作，经查，淮北某外科医院存在违规收取“周围神经嵌压松解术”费用等违规行为，淮北市医保局依据协议规定，作出处理如下：1.约谈该医疗机构，要求限期整改；2.追回违规使用的医保基金281035.80元，同时要求支付违规医保基金30%的违约金84310.74元；3.记医师刘某某医保支付资格2分；4.将医疗器械超期问题移交市场监管部门调查处理。目前，损失的医保基金及违约金已全部追回。

案例二  既医保报销又认定工伤，骗取医保基金案例（个人欺诈骗保）

2025年10月，淮北市医疗保障局接到线索，反映参保人李某某既医保报销又认定工伤，涉嫌骗取医保基金。经查，李某某先以自诉“在家下楼梯滑倒”方式享受医保待遇，后又以自诉“上班期间吊顶时摔伤”方式申请工伤认定和劳动仲裁，隐瞒第三方责任事故事实，2022年10月，李某某因左侧三踝骨折，基本医保统筹基金支出8259.04元。2024年1月，李某某因取出内固定装置（左踝），基本医保统筹基金支出3407.97元。总计违规报销医疗保障基金11667.01元。区人社局（医保局）依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对李某某做出以下处理：1.退回骗取的医保基金11667.01元；2.暂停李某某医疗费用联网结算3个月；3.罚款23334.02元；4.同时把此案移送至公安机关。

案例三  口腔门诊部欺诈骗保案（门诊部）

2025年7月，淮北市医疗保障局接举报线索，反映淮北市某口腔门诊部涉嫌欺诈骗保，接到举报后，我局联合公安部门开展现场检查。经查，该门诊部法人刘某某授意机构工作人员采取为非定点医疗机构提供医保结算、冒用他人医保信息进行医保结算、虚报诊疗项目等违法手段骗取医保基金，涉案金额共计448827.87元（其中医保部门已支付医保基金354012.68元），案发后，刘某某主动退缴违法医保基金354013元。2025年12月，安徽省淮北市烈山区人民法院依法对该案作出判决，以诈骗罪判处有期徒刑四年四个月，并处罚金60000元。

国家局发布案例（2个）

案例一 重复收费、串换诊疗项目造成医疗保障基金损失案（公立医疗机构骗保）

根据投诉举报线索，经深圳市医疗保障局调查发现，深圳市龙岗区第四人民医院存在重复收费、串换诊疗项目的违法行为，涉及医保基金258827.40元。深圳市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三、四项之规定，对该医院处理如下：1.责令改正；2.罚款人民币336475.62元；3.约谈有关负责人。目前，该案涉及的医保基金258827.40元已全部追回。

案例二  诱导协助虚假购药骗取医保基金案（连锁药店骗取医保基金）

医保部门在大数据筛查时发现，山西益源连锁有限公司阳泉晋东店存在超频购药、组团购药以及多名患者同天多次购买同种药品疑点情况。经查，医药代表彭某长期“服务”该药店，带领多名参保人前往该药店购药，使用参保人医保凭证先行真实购药结算一笔司库奇尤单抗注射液，之后再空刷一笔，空刷套取的药品由药店工作人员交给医药代表彭某，再由彭某补齐参保人自付费用。阳泉市医保部门已依法依规解除该药店医保定点协议，拟追回违规基金28.91万元，并处违约金8.67万元，共计37.58万元，同时对该店药师进行支付资格处理记3分。