【以案释法·筑安医保】典型案例第二期

编者按：

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，事关民生福祉与制度安全，不容任何侵占套取、欺诈骗保行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则等法律法规，医保部门持续保持基金监管高压态势，严厉打击各类违法违规行为。现集中曝光典型案例，剖析违规事实、公示处理结果，以案释法。同时引导定点医药机构依法合规经营、参保群众自觉守法用保，营造全民知法守法、共同守护医保基金安全的良好氛围。

淮北本地案例（2个）

案例一 参保人重复享受医疗保障待遇骗取医疗保障基金案

2022年8月，淮北市医疗保障局接群众举报，称参保人李某某长期使用两个身份信息就医购药，骗取医保基金。经查，李某某为提高医疗报销比例，通过他人办理另一身份证，并以此身份参加淮北市职工医疗保险，2019年1月至2022年5月期间，累计骗取医保基金15969.72元。因李某某在案发时主动退缴骗取的医保基金，淮北市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定及检察机关《检察意见书》，依法作出处罚如下：1.处违规使用医保基金15969.72元3.5倍的罚款55894.02元；2.暂停其医疗费用联网结算3个月。目前，涉案罚款已全部上缴。

案例二  淮北市定点零售药店宿州市埇桥区某某药房串换药品案

2025年7月，淮北市医保局对淮北市定点零售药店宿州市埇桥区某某药房开展现场检查。经查，发现该药店存在将保健食品串换为医保药品的违规行为，淮北市医保局依据协议规定，作出处理如下：1.解除协议；2.追回违规使用的医保基金985元，同时要求支付违规医保基金30%的违约金295.50元；3.记该药店执业药师李某医保支付资格3分。目前，损失的医保基金及违约金已全部追回。

国家局发布案例（3个）

案例一 北京市药贩子于某夫妻倒卖医保药品骗保案

2024年，北京市医保部门在协同公安机关打击倒卖医保“回流药”犯罪团伙专项行动中，通过大数据筛查发现异常数据并将目标锁定为外地来京务工人员于某、王某夫妻。2024年12月10日，北京朝阳警方在暂住地将于某、王某夫妻二人抓获，并在其租赁的仓库中起获57种涉案药品共计2932盒。二人到案后，对犯罪事实供认不讳，承认偶然的机会加入收药群后，印制大量“高价收药”的名片，在居住地附近的菜市场、小区周边发放，主动向路过的老人询问有无多余的医保药品。2024年，于某、王某，以低于市场价0.5—5元的价格，从老人手中收购药品，再以加价1—2元的价格转卖给下家。经核实，涉案药品金额高达11万余元。2025年5月，于某、王某二人均被北京朝阳法院以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑1年2个月，缓刑1年6个月，并处罚金2万元。

案例二 安徽省芜湖市参保人肖某倒卖医保药品骗保案

2024年8月，安徽省芜湖市医保局收到举报线索，反映参保人肖某涉嫌利用享受低保人员医保待遇倒卖医保药品。当地医保部门立即联合公安机关开展深入研判和调查。经查，肖某患有“肝豆状核变性”疾病，需要常年服用药物治疗。2022年2月至2024年3月，肖某在合肥市异地就医期间，为获取非法利益，隐瞒自己实际药品需求量，骗取多名医生开具治疗“肝豆状核变性”的青霉胺、奥拉西坦片、肝豆片等药品，肖某除留足自己需要服用的药品外，通过微信等方式线上联系买家，将多开的药品通过快递邮寄方式出售，共骗取医保基金51950.91元。

2025年7月，芜湖市南陵县人民法院依法判决肖某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，缓刑3年，并处罚金人民币20000元，同时责令全额退赔骗取的医保基金。

案例三 河南省郑州市参保人张某伪造证明材料骗保案

2024年1月，河南省郑州市医保局巩义分局在对意外伤害医疗费用核查时，发现参保人张某《住院病历》记录的受伤经过与《外伤无第三方责任承诺书》记录的受伤经过不一致，于是迅速组织力量开展调查核实。经查，张某于2023年6月在其受雇公司工作时意外坠落受伤，并已接受该公司相关赔偿，不符合医保报销条件。2023年8月，张某出院时为非法获利，伙同妻子潘某谎称因下楼梯时不小心摔伤并签订《外伤无第三方责任承诺书》，伪造无第三方责任相关证明材料，共骗取医保报销费用39477.26元。郑州市医保局巩义分局依法追回损失的医保基金39477.26元，并将案件线索移送当地公安机关。

2024年4月，巩义市人民法院判决张某犯诈骗罪，判处有期徒刑2年，缓刑3年，并处罚金人民币10000元；潘某犯诈骗罪，判处有期徒刑2年，缓刑3年，并处罚金人民币10000元。