【以案释法·筑安医保】典型案例第三期

编者按：

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，事关民生福祉与制度安全，不容任何侵占套取、欺诈骗保行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则等法律法规，医保部门持续保持基金监管高压态势，严厉打击各类违法违规行为。现集中曝光典型案例，剖析违规事实、公示处理结果，以案释法。同时引导定点医药机构依法合规经营、参保群众自觉守法用保，营造全民知法守法、共同守护医保基金安全的良好氛围。

淮北本地案例（1个）

案例一 参保人李某某超量开药诈骗医保基金案典型案例

2024年10月，濉溪县医疗保障局工作人员在对参保人员医保报销审核时发现，李某某频繁辗转在濉溪县多家定点医疗机构就诊，超频次、超剂量开具医保药品，医保基金支出完全背离常规诊疗支出范畴。2024年10月，濉溪县医疗保障局将李某某涉嫌诈骗医保基金一案移交濉溪县公安局，公安局予以立案。经公安部门侦查，2023年5月至2025年3月，李某某利用本人、弟弟及父亲的慢性病医保待遇，多次在多家定点医疗机构虚开稳心颗粒、阿司匹林等慢性病药品，后将虚开药品出售至药房，造成医保基金损失6万元。2026年4月，安徽省濉溪县人民法院对李某某依法对该案作出判决，以诈骗罪判处李某某有期徒刑四年，并处罚金人民币六万元。

国家局发布案例（3个）

案例一 湖北省大冶市禾顺人力资源有限公司骗取生育保险基金案

湖北省大冶市医保局在线索核查时发现，大冶市禾顺人力资源有限公司于2020年7月起参加职工基本医疗保险（含生育保险），截至2022年11月累计参保189人，参保人员中住院分娩发放生育津贴127人。经查，该公司涉嫌虚构劳动关系，为已怀孕但未参加医保的人员代缴医疗保险（含生育保险），骗取生育津贴249.16万元，遂移送公安机关立案侦查。公安机关依法对涉案公司的实际控制人和财务人员等4人实施抓捕，对16名向该公司介绍孕妇的乡村医生及村妇联主任采取刑拘、监视居住等强制措施。

2025年4月，大冶市人民法院对主犯张某某以诈骗罪判处有期徒刑十年，并处罚金人民币五万元；对从犯陈某某等5人以诈骗罪分别判处有期徒刑二至三年，缓期执行，并处罚金。

案例二  云康中医院有限公司违法违规使用医保基金案

2025年9月，包头市医疗保障局对包头市云康中医院有限公司进行现场检查，医疗保障信息系统显示该医疗机构当日住院患者为20人，实际在院仅1人，19人涉嫌存在挂床住院违法违规使用医保基金行为。按照《包头市定点医药机构协议管理工作规程》《包头市医疗保障领域行政执法程序规定》，该案移交昆区医疗保障局调查处理。

昆区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《包头市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》，对该定点医疗机构分别作出协议处理和行政处罚：追回违法违规使用医保基金36804.76元，行政处罚55207.14元，同时暂停该定点医疗机构医保结算6个月；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理，相关违法违规线索同步移送卫健部门处理。

案例三 沈阳市和平区路加灸中医门诊部违规使用医保基金案

2024年11月2日，于洪分局对沈阳市和平区路加灸中医门诊部医保基金使用情况开展检查，发现该医疗机构存在“腰椎推拿治疗”重复收费的问题，涉及违规使用医保基金28924.35元。依据《沈阳市医疗保障定点医疗机构三目录价格有关事宜补充协议》，于洪分局处理结果如下：1、追回该机构违规使用的医保基金，并扣除相应违约金；2、责令该机构对查处问题进行全面整改。目前，损失的医保基金28924.35元已全部追回，违约金1000元已全部上缴。