【以案释法·筑安医保】典型案例第四期

编者按：

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，事关民生福祉与制度安全，不容任何侵占套取、欺诈骗保行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则等法律法规，医保部门持续保持基金监管高压态势，严厉打击各类违法违规行为。现集中曝光典型案例，剖析违规事实、公示处理结果，以案释法。同时引导定点医药机构依法合规经营、参保群众自觉守法用保，营造全民知法守法、共同守护医保基金安全的良好氛围。

国家局发布案例（6个）

案例一  河北省秦皇岛市关某等5人冒名就医和倒卖医保药品骗保案

2025年1月，河北省秦皇岛市医保部门收到相关部门移交的线索后，立即会同秦皇岛市港航公安机关开展联合调查。经查，2023年2月至2024年12月，参保人关某为获取非法利益，通过刘某、孟某某、贾某某、玄某某收集社会保障卡70余张，关某利用收集的这些社会保障卡，以代购药名义先后在秦皇岛市21家医疗机构开具司美格鲁肽并骗取医保基金报销12万余元。随后，关某将购买的这些司美格鲁肽，通过邮寄方式向湖北省武汉市、河南省开封市、天津市等地销售获利。

2025年5月13日，港航公安局将关某、刘某、孟某某、贾某某、玄某某5名犯罪嫌疑人移送海港区人民检察院审查起诉。目前，案件正在海港区人民检察院审查起诉中。经查，关某为公职人员，2025年5月26日已将关某案件同步移送秦皇岛市纪检监察机关。

案例二  海南州参保职工孟某某医保个人账户违规兑付现金案

2025年10月，海南州医保部门在打击参保职工医保个人账户违规兑付现金行动中发现，参保职工孟某某于2024年1月26日至2025年10月17日期间，在省外多家医药机构多次购买高价值药品。经查，孟某某存在多次使用医保个人账户违规兑付现金行为，涉及违规金额3.48万元。

海南州医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对其作出追回违规医保基金3.48万元的处理决定，并将该案件线索移送至海南州纪委监委。

案例三 湖北省武汉市康恩健等9家药店参与倒卖医保药品骗取医保基金案

医保部门在大数据筛查时发现，武汉康恩健医药有限责任公司、武汉康恩健医药有限责任公司盘龙城分公司等多家康恩健关联药店的37个药品追溯码存在重复结算情况。如武汉康恩健医药有限责任公司2025年1月25日销售的复方甲氧那明胶囊已于2024年12月23日在上海某社区卫生服务中心医保结算。武汉康恩健医药有限责任公司盘龙城分公司2025年1月7日销售的瑞舒伐他汀钙片已于2024年11月6日在内蒙古某药店医保结算。经医保部门现场核查，药店法人万某名下共9家药店，自2024年3月开始从湖北某药品批发企业业务员谭某处购进药品，药品金额合计128.49万元。谭某为药店提供随货同行单等票据，但从未开具发票，且业务往来为对私转账。经与药监部门联合调查，该药品批发企业证实谭某早已从公司离职，提供的随货同行单等为虚假单据。武汉市医保部门已依法依规解除涉案药店医保服务协议。

案例四 西宁嘉飞中西医门诊部违规使用医保基金案

2025年8月，西宁市城东区医保局接群众举报，反映在西宁嘉飞中西医门诊部就诊时发现实际诊疗项目（输液）与收费项目（中医推拿）不符。城东区医保局迅速组织人员对该机构开展检查。经查，该机构存在虚构、串换诊疗项目、伪造医学证明等违法违规使用医保基金行为，涉及违规金额17.37万元。

西宁市城东区医保局根据《青海省医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，对该机构作出约谈主要负责人，责令限期整改；追回违规医保基金17.37万元，处以违约金5.2万元；解除医保服务协议等处理决定。

案例五  广西壮族自治区贵港市港北区枫达食品配送中心等2家参保单位骗取生育保险基金案

广西壮族自治区贵港市医保局在日常检查中发现，贵港市港北区枫达食品配送中心、港北区健记鲜肉配送中心成立以来，为3名雇员在生育分娩的几个月内申报并缴纳医疗保险（含生育保险），申报基数最高达到18000元，明显高于当地同类岗位工资5000元的平均水平，且未缴纳任何人员的其他社会保险，存在骗取生育津贴嫌疑。经查，2家公司涉嫌通过伪造证明材料、虚构薪资、虚报社保缴纳基数等欺诈骗取生育津贴，涉及金额70090.69元。公安机关对该起案件立案侦查，以上人员对其违法行为均供认不讳。目前，被侵占的生育津贴已追回，涉案的4名主要嫌疑人已移送检察机关起诉中。

案例六 包头博华医院违法违规使用医保基金案

2025年4月，包头市医疗保障局根据自治区飞检组移交线索核查发现，2023年1月至2025年2月期间，包头博华医院存在无指征开展“快速葡萄糖测定、胸部CT平扫”等过度检查、无指征开展“密闭式氧气吸入”等过度诊疗、使用“湿润烧伤膏、法莫替丁注射剂”超药品说明书适应症用药、开展“彩色多普勒超声检查”重复收费、“体表肿物切除术（大）”超标准收费、“相干光断层眼底扫描”不符合项目内涵要求收费等问题。涉及违规使用医保基金85.08万元。

包头市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《包头市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》，对该定点医疗机构分别作出协议处理和行政处罚：追回违法违规使用医保基金85.08万元，行政处罚9.52万元；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理，相关违法违规线索同步移送卫健部门处理。