【以案释法·筑安医保】典型案例第五期

编者按：

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，事关民生福祉与制度安全，不容任何侵占套取、欺诈骗保行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则等法律法规，医保部门持续保持基金监管高压态势，严厉打击各类违法违规行为。现集中曝光典型案例，剖析违规事实、公示处理结果，以案释法。同时引导定点医药机构依法合规经营、参保群众自觉守法用保，营造全民知法守法、共同守护医保基金安全的良好氛围。

国家局发布案例（5个）

案例一  海北州门源县安康医院违规使用医保基金案

2025年7月，海北州医保部门对门源县安康医院进行现场检查。经查，该院存在超标准收费、重复收费、过度检查、超医保限定支付范围等违法违规使用医保基金行为，涉及违规金额7.76万元。

鉴于该院能够积极配合，如实陈述违规事实，及时整改违规行为，海北州医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对其作出追回违规医保基金7.76万元，行政处罚3.88万元的处理决定。

案例二  黑龙江省双鸭山市参保人王某、集贤县双福医药公司紫玉分店药店倒卖医保药品案

医保部门在大数据筛查时发现，黑龙江省双鸭山市参保人王某在2025年2月1日、2月17日、2月20日、2月25日购买的多盒氨氯地平贝那普利片（Ⅱ）中有8盒此后在双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店再次销售。药店无法提供随货同行单等相应票据。经黑龙江省双鸭山市医保局联合公安、药监等部门共同侦办，查明王某及集贤县双福医药公司倒卖医保药品违法违规事实，王某将超量开具的医保报销药品低价转卖给集贤县双福医药公司负责人，药店负责人再将药品供给其分店集贤县双福医药公司紫玉分店。医保部门调取王某2021年至2025年全部门诊购药记录和住院病历与就医数据进行核对，发现王某还存在超量购药、超范围购药行为，共计违规303次，违规使用医保基金55269.2元。

双鸭山市医保部门已依法依规解除双鸭山市集贤县双福医药公司紫玉分店医保服务协议，对药店负责人医保支付资格记6分。王某涉嫌倒卖医保药品相关线索已移送公安机关立案调查。

案例三  吉林省白城市参保人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销骗保案

2025年4月，吉林省白城市镇赉县医保局依托大数据分析发现城乡居民医保参保人骗保案件，涉事人高某将第三人已支付的医疗费用纳入医保重复报销，涉嫌骗取医保基金。镇赉县医保局立即启动专项核查，经调查核实，高某于2022年7月2日因交通事故住院，医疗费用已由肇事方支付，不符合医保报销条件。但高某隐瞒第三方赔付事实，前往镇赉县医疗保险经办中心申请报销，违规套取医保基金27394.69元。镇赉县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，已责令高某退回套取的医保基金27394.69元。

案例四 果洛州参保职工尖某某医保个人账户违规兑付现金案

2025年10月，果洛州医保局在定期核查药店购药刷卡异常数据时发现，玛多县参保职工尖某某于2025年8月9日、10日在省外医药机构异常购药。经查，尖某某存在个人账户违规兑付现金行为，涉及违规金额9188.4元。且尖某某在2023年因个人账户违规兑付现金问题曾被医保部门查处。

鉴于尖某某屡次违规兑付现金，且身为国家公职人员。为强化警示震慑效应，果洛州医保部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对其作出追回违规基金9188.4元的处理决定，并将线索移交果洛州纪委监委做进一步处理。

案例五  包头市东河区仁海中医院有限责任公司违法违规使用医保基金案

2025年7月，包头市医疗保障局对包头市东河区仁海中医院有限责任公司进行现场检查，通过调取该院2023年1月-2024年10月期间553份纸质病历档案，发现24人涉嫌通过挂床住院违法违规使用医保基金，其中4名该院医护人员从事诊疗活动同时在本院挂床住院，3人虚构住院。按照《包头市定点医药机构协议管理工作规程》《包头市医疗保障领域行政执法程序规定》，该案移交东河区医疗保障局调查处理。

东河区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《包头市定点医疗机构医疗保障服务协议（2025年版）》对该定点医疗机构分别作出协议处理和行政处罚：追回违法违规使用医保基金99113.92元，行政处罚166308.29元，同时解除该医疗机构医保服务协议；依据《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定对相关责任人员给予记分处理，相关违法违规线索同步移送卫健部门处理。