【以案释法·筑安医保】典型案例第六期

编者按：

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，事关民生福祉与制度安全，不容任何侵占套取、欺诈骗保行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则等法律法规，医保部门持续保持基金监管高压态势，严厉打击各类违法违规行为。现集中曝光典型案例，剖析违规事实、公示处理结果，以案释法。同时引导定点医药机构依法合规经营、参保群众自觉守法用保，营造全民知法守法、共同守护医保基金安全的良好氛围。

国家局发布案例（4个）

案例一 浙江省乐清市参保人许某某违规超量购药并倒卖骗取医保基金案

浙江省乐清市医保部门根据大数据筛查发现，参保人许某某存在频繁跨医院挂号并超量开具他克莫司胶囊等高价药品的异常行为，随即会同公安机关开展联合查办。经查，许某某利用享受特殊疾病医保待遇便利，2016年以来通过虚构用药需求在多家医院频繁开药，随后将多开的药品以较低价格转卖他人，共造成医保基金损失17万余元。

2025年7月，乐清市人民法院以诈骗罪判处许某某有期徒刑3年，缓刑3年6个月，并处罚金人民币1.5万元，责令许某某退赔赃款17万余元，所有违法所得均予以没收。

案例二 安徽省合肥市岐黄门诊部违规从互联网零售平台购销回流药骗取医保基金案

医保部门在大数据筛查时发现，安徽省合肥市岐黄门诊部销售的部分药品追溯码重复结算。该门诊部2024年12月8日销售的苯磺酸氨氯地平片已于2024年1月26日在上海某社区卫生服务中心医保结算。经医保部门核查，该门诊部不能提供涉及药品对应的相关票据，门诊部负责人承认从无药品批发资质的互联网零售平台入驻商户处购买药品后再次销售并使用医保基金报销。该药店还存在其他违法违规使用医保基金问题。合肥市医保部门已依法依规追回该门诊部违规使用医保基金5555.86元，并处30%违约金1666.76元，中止医保服务协议6个月。

案例三  湖南省长沙市德轩堂药房有限公司伪造处方骗取医保基金案

医保部门在大数据筛查时发现，长沙市德轩堂药房有限公司存在年底突击刷卡、超频购药等疑点。医保部门检查发现，该药店与医药代表陈某根据不同药品建立微信聊天群，

将参保人医保电子凭证发群里，在参保人未到场情况下由药店店员开药并医保结算。经核查视频监控，该药店频繁在参保人未到店情况下进行医保结算。医保部门将相关问题线索移交公安机关共同侦办，最终查明陈某在网上购买假印章，刻制某医院字样，并在文印店打印该医院空白处方笺约500张。患者除第一张处方为医生开具外，其余处方皆由医药代表陈某或药房工作人员冒签并盖假印章后为患者开药。医药代表陈某于2024年5月将空白处方笺与假印章交给李某使用，该药房共38张假处方使用医药代表陈某提供的假处方与假印章，其中32张为陈某自己冒签。长沙市医保部门已依法依规解除该药店医保服务协议，追回问题处方涉及违规金额120945.47元。

案例四 深圳南州口腔门诊部重复收费、超标准收费、串换诊疗项目造成医保基金损失案

根据日常巡查线索，经深圳市医疗保障局调查发现，深圳南州口腔门诊部存在重复收费、超标准收费、串换诊疗项目的违法行为，涉及医保基金5973.6元。深圳市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）、（四）项之规定，对该门诊部处理如下：1.责令改正；2.罚款人民币7253.6元；3.责令该门诊部暂停相关科室6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；4.约谈该门诊部负责人。目前，该案涉及的医保基金5973.6元已全部追回。