【以案释法·筑安医保】典型案例第七期

编者按：

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，事关民生福祉与制度安全，不容任何侵占套取、欺诈骗保行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则等法律法规，医保部门持续保持基金监管高压态势，严厉打击各类违法违规行为。现集中曝光典型案例，剖析违规事实、公示处理结果，以案释法。同时引导定点医药机构依法合规经营、参保群众自觉守法用保，营造全民知法守法、共同守护医保基金安全的良好氛围。

淮北本地案例（1个）

案例一  王某某冒用他人身份信息就医诈骗医保基金案

2025年5月，濉溪县医疗保障局接到群众举报，反映王某某冒用其妹妹王某侠身份信息在濉溪县医院住院并进行医保报销。经调查核实，2024年9月，王某某在异地骑电动车意外摔伤，因其该年度未按规定参加城乡居民基本医疗保险，不具备享受医疗保障待遇资格，王某某遂冒用其妹妹王某侠的身份信息，于2024年9月4日在濉溪县医院办理住院手续。出院结算时，违规报销医药费用共计7040.79元。案件核查期间，2025年5月31日，王某某主动退还医保报销费用。

2026年4月濉溪县医疗保障局依法将王某某涉嫌诈骗医保基金的案件线索移送至濉溪县公安局，目前，濉溪县公安局已对该案正式立案，后续将依法追究其法律责任。

国家法律法规明确规定，参保人员应当如实使用本人医保身份就医结算，严禁冒用他人医保身份、虚构就医事实、虚假报销医疗费用等欺诈骗保行为。本案中，当事人因自身未参保无法享受医保待遇，便冒用亲属身份违规报销，看似是家庭内部变通处理，实则属于违法行为。此类行为不仅破坏基本医疗保险公平公正的运行秩序，损害医保基金安全和广大参保群众的公共利益，情节严重的将构成诈骗罪，依法承担刑事责任。

国家局发布案例（2个）

案例一 包头市参保人伪造基因检测报告骗取医保基金案

2025年4月，包头市医疗保障局对定点医疗机构“四不两直”检查中，抽查恶性肿瘤患者靶向药病理报告，发现参保人南某、高某、韩某、殷某四人涉嫌伪造基因检测报告。经核查，2021年至2023年期间，医药代表侯某、王某、敖某三人为完成销售指标，明知患者南某、高某、韩某、殷某四人EGFRT790M基因突变检测结果为阴性，不符合药品“奥希替尼”的使用条件，仍擅自将四名患者的检测报告中基因突变“阴性”结果修改为“阳性”。导致医疗机构将不符合医保报销政策的药品“奥希替尼”违规报销，造成医保基金损失23.5万余元。

包头市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》作出处理：追回违法违规使用医保基金23.5万余元；医药代表侯某、王某、敖某三人以非法占有为目的，虚构基因检测结果，骗取医保基金数额较大，已将案件移交公安部门，目前医药代表侯某、王某、敖某三人已被采取刑事强制措施，案件正在进一步侦办中。

案例二 宁夏回族自治区银川市参保人欧某某涉嫌将本人社会保障卡交由他人冒名就医骗保案

2025年8月，宁夏回族自治区银川市医保部门在核查大数据筛查的线索时发现，参保人欧某某将本人社会保障卡交由他人冒名使用并从中非法获取利益，涉嫌骗取医疗保障基金。经调查核实，2024年1月至2025年3月期间，参保人欧某某多次将本人社会保障卡交由他人在银川、石嘴山等地的定点医药机构开具司美格鲁肽注射液，冒名就医人员温某每开具1支司美格鲁肽注射液，就给予欧某某50元费用，涉及违规使用医保基金11984.66元。目前，案件还在进一步办理过程中，已同步移送公安机关侦办。