【负责人解读】淮北市医保局党组书记、局长任宇慧解读淮北市医疗保障局淮北市财政局关于印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》的通知

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，根据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》和国家医疗保障局办公室财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》、安徽省医疗保障局省财政厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励的实施办法》，市医疗保障局联合市财政局研究修订了《欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》。现淮北市医保局党组书记、局长任宇慧解读如下：

问：修订意义和总体考虑是？

答：修订《举报奖励细则》，取消奖励门槛，提高奖励标准，进一步调动群众参与打击欺诈骗保的积极性，便于医保部门掌握更多的医保违法违规线索，及时查处医疗保障欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

问：工作目标是？

答：鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保医疗保障基金的安全。

问：《欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》主要包含了哪些内容？

答：

（一）确认了欺诈骗取医疗保障基金行为的种类：

涉及定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为共十种，涉及参保人员的欺诈骗保行为共六种，涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为共两种。

（二）确定了举报的渠道：

医疗保障部门应向社会公布举报电话；同时扩充部门网站邮件、电子邮箱等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报；举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可以同时通过多种渠道进行举报；举报人可以实名举报，也可以匿名举报。

（三）明确了举报案件的受理及处置方式：

1. 医疗保障部门对符合受理范围（属于本实施细则第四条规定范围）的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见；对不属于受理范围（属于本实施细则第四条规定范围）的实名举报案件，应自接到举报后5个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

2. 对所有有效举报，均应按举报时间顺序登记备案，并且记载举报时间、渠道、详情、受理情况等信息。对不予受理举报要记录不予受理的原因等相关情况，对于受理的举报，且举报人希望获得举报奖励的，应当将举报人提供的有效身份信息及联系方式进行登记。

3. 对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

（四）明确符合奖励的条件：

1. 举报情况经查证属实，被举报事项已经造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；3.举报人选择愿意得到举报奖励。

（五）明确奖励标准：（X代表欺诈骗保金额，单位：元）

1. 1000≤X＜10000，奖励500元；

2. 10000≤X＜30000，奖励800元；

3. 30000≤X＜50000，奖励1000元；

4. 50000≤X，在奖励1000元的基础上按查实欺诈骗保金额的1％增加奖励金额，最高不超过10万元；

5. 举报人为定点医疗机构及零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元；

6. X＜1000或欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额的，奖励300元；

7. 举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。

（六）关于奖励资金的申领发放：

1. 对符合奖励条件的举报人，医疗保障部门应及时主动通知举报人申领奖励资金。

2. 举报人接到领奖通知后60日内，凭本人有效证件到医疗保障部门进行申领；逾期未申领的，视为放弃领奖权利。举报人无法现场申领奖金的，可说明情况并提供本人身份证明、银行账号，由医疗保障部门通过银行汇至举报人指定的账户。

3. 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。举报顺序以医疗保障部门受理举报的登记时间为准。联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

问：那咱们下一步的工作计划是什么？

答：继续加大欺诈骗取医疗保障基金举报奖励的宣传力度，调动人民群众举报的积极性，掌握更多的欺诈骗保线索，维护医保基金安全，保护人民群众的“救命钱”。

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   政策咨询科室：基金监管科

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