中共淮北市委淮北市人民政府关于印发《深化医疗保障制度改革实施方案》的通知

中共淮北市委淮北市人民政府

关于印发《深化医疗保障制度改革实施方案》的通知

淮发〔2021〕19号

 

 

各县区委、政府，市直各单位，各驻淮单位：

现将《深化医疗保障制度改革实施方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

 

 

 

中共淮北市委

淮北市人民政府

2021年9月18日

 

（此件公开发布）

深化医疗保障制度改革实施方案

 

为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共安徽省委、安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，加快推进我市医疗保障制度改革，促进健康淮北建设，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，使人民群众有更多获得感、幸福感。到2025年基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金管理等重要机制建设和医药服务供给、医保管理服务提升等重要领域与关键环节的改革任务。到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

二、重点任务及责任分工

（一）完善公平适度的待遇保障机制

1. 完善基本医疗保障政策。适时调整完善城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助政策。按照国家和省统一部署，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全职工门诊共济保障机制。坚持尽力而为、量力而行原则，根据经济发展水平和基金承受能力，稳步提高医疗保障待遇水平。（责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康委，各县区党委和政府）

2. 落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家和省医疗保障清单制度，落实重大医疗保障待遇政策调整报告制度，规范政府决策权限。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。（责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康委，各县区党委和政府）

3. 健全医疗救助制度。调整完善医疗救助实施办法，统一医疗救助政策、规范救助流程。加强部门信息实时共享，建立救助对象及时精准识别机制，将符合条件的救助对象全部纳入救助范围。落实重点救助对象参保资助政策，全额资助特困供养人员，定额资助低保对象等贫困群众。不断提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例，增强医疗救助托底保障功能。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。（责任单位：市医保局、市财政局、市民政局、市乡村振兴局、市卫生健康委，各县区党委和政府）

4. 完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。落实国家和省特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，对符合诊疗方案的医药费，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局，各县区党委和政府）

5. 促进多层次医疗保障体系协调发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，实现有效衔接，不断提高重大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，建立城镇职工大病保险制度。鼓励和支持商业健康保险发展，引导群众购买实用的商业健康保险。统筹调动慈善医疗救助力量，鼓励慈善组织加大医疗救助帮扶支出力度，支持医疗互助有序发展。落实国家和省罕见病用药保障机制。（责任单位：市医保局、市财政局、市民政局、市卫生健康委、市乡村振兴局、淮北银保监分局，各县区党委和政府）

（二）健全筹资运行机制

6. 实现医疗保险应保尽保。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，深入实施全民参保计划，摸清参保人员底数，不断提升参保质量，实现基本医保应保尽保。完善断保、漏保接续政策，确保人户分离状态下的流动人口参保缴费。强化县（区）党委和政府责任，发挥税务部门征缴主体作用，实现全民参保。（责任单位：市医保局、国家税务总局淮北市税务局、市财政局，各县区党委和政府）

7. 巩固提高统筹层次。实现市域内医疗保障政策统一、基金统收统支、管理服务和信息系统一体，增强防范化解基金风险能力。按照全省统一部署，做好基本医疗保险省级统筹准备工作。推进医疗救助市级统筹，加强医疗救助基金管理，提高医疗救助资金使用效率，最大限度惠及困难群众。（责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康委，各县区党委和政府）

8. 完善筹资分担和调整机制。建立与经济社会发展相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制。职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，实行基准费率制度，以加权计算的全口径全省城镇单位就业人员平均工资为基数，核定个人缴费基数上下限，合理确定费率，实行动态调整。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，合理提高居民财政补助标准和个人缴费标准，稳步提升筹资水平，逐步优化筹资结构，推动实现筹资稳定可持续。灵活就业人员可结合自身实际，自主选择参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险。加强财政对医疗救助投入，鼓励社会资本对医疗救助基金投入，拓宽医疗救助筹资渠道。落实国家和省应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理。构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制。（责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康委、国家税务总局淮北市税务局，各县区党委和政府）

（三）健全医保支付机制

9. 落实医保目录管理政策。严格执行国家和省医保目录，做好国家和省谈判药品落地工作。贯彻落实省民族药、治疗性医院制剂、中药饮片准入退出管理办法，保障参保人员基本用药需求。执行全省统一的医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，各地不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）

10. 强化医保协议管理。贯彻落实省医疗机构和零售药店医保定点协议管理办法，根据全省医保协议范本，完善我市医保协议范本内容。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，贯彻落实省跨区域就医协议管理和全省统一认证的电子医保协议管理工作，支持将互联网医院纳入定点协议管理范围。完善定点医药机构履行协议管理考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。进一步完善医院药店购药“双通道”机制，拓展覆盖范围。（责任单任：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）

11．推进医保支付方式改革。完善定点医疗机构及区域医保基金总额预算办法，健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，科学制定总额预算，做好总额预算下的按疾病诊断相关分组（DRG）付费。推行安宁疗护及慢性精神疾病等长期住院按床日付费、门诊特殊慢性病按人头付费、不宜打包付费的按项目付费、市域范围内“同病种定额支付”等支付方式。完善紧密型县域医共体按人头总额预付管理，加强医共体牵头单位医保基金专户管理与监督考核，实行结余留用、合理超支分担。按照省统一部署，在基层医疗机构全面推行日间病床病种结算、探索将中医药适宜技术与优势病种纳入按病种付费，支持中医药服务发展。（责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康委，各县区党委和政府）

（四）健全监管机制

12. 健全基金监管常态机制。严格落实国家和省医疗保障基金监管规定，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，将基金监管纳入防范化解重大风险内容，压实县（区）党委、政府属地监管责任。加强医保基金监管队伍建设，组建县（区）医保基金监管专职机构，夯实基层监管能力。加强医保行政部门的行政监管和经办机构的协议监管。加强医保经办机构内控管理，规范经办流程，落实协议管理、费用监控、稽核审查责任，筑牢基金安全防线。强化与卫生健康、审计、市场监管等部门交流合作，协同做好医保基金监管。积极引入第三方监管力量，支持动员社会各界参与医保基金监督。（责任单位：市医保局、市财政局、市委编办、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局，各县区党委和政府）

13. 创新基金监管方式。建立驻点督察、飞行检查等检查机制，每年组织开展一次全覆盖专项治理。优化智能审核规则，健全完善医保智能监控系统建设，建立健全大数据筛查、移动稽核和人脸识别。持续推进视频监控、远程监管、预警防控为特征的非现场监管。实施信息强制披露制度，依法依规公开医药费用信息。全面建立医疗保障基金社会监督员、交叉互查、移送纪委监委线索查处衔接等制度，健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度，及时足额兑现奖励资金。（责任单位：市医保局、市纪委监委、市财政局、市卫生健康委、市市场监管局，各县区党委和政府）

14. 持续打击欺诈骗保行为。严格落实医保基金监管相关法规制度，规范监管权限、程序、处罚标准等。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度，推进行政执法规范化。完善医保诚信管理，建立健全协议机构、参保人诚信档案和信息共享制度，强化联合惩戒。加大典型案例曝光力度。加强部门联合督查执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，将经查属实的案件及时移交纪检监察、司法等相关部门依规依纪依法处理，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。（责任单位：市医保局、市纪委监委、市卫生健康委、市公安局、市市场监管局、市审计局、市发展改革委、市财政局，各县区党委和政府）

（五）推进医药服务供给侧改革

15. 全面落实药品、医用耗材集中带量采购政策。做好各批次药品、高值医用耗材集中采购和使用扩围落地工作。扎实做好国家和省集中带量采购药品、耗材的落地及相关政策衔接工作，落实相关配套措施。及时动态监测医疗机构执行情况，加强监督考核，确保按约定采购、使用、配送和回款。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局、市市场监管局）

16. 完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值医用耗材价格虚高。落实省有关医疗服务价格动态调整工作机制，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，做好新增医疗服务价格项目报送和新开展医疗服务价格项目定调价工作，稳妥有序、合理调整公立医疗机构医疗服务价格。探索与长三角地区医疗服务价格水平衔接，有序推进医疗服务价格管理改革和价格优化。开展市域内公立医疗机构挂网药品目录增补报送工作，做好药品价格和供应异常变动监测预警，建立市级医药价格和招采信用评价制度。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市发展改革委、市财政局）

17. 增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系。合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，鼓励、引导、扶持社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展，补齐紧缺医疗服务短板。完善区域公立医院医疗设备配置管理，严控超常超量配备。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。（责任单位：市卫生健康委、市财政局、市医保局，各县区党委和政府）

18. 促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗服务行为，推行处方点评制度，促进合理用药、合理医疗检查。完善现代医院管理制度，推动各级各类医疗机构管理法治化、规范化、精细化、科学化，定期组织公立医院绩效考核，考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。深化公立医院人事薪酬制度改革，落实允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励政策，合理体现医务人员技术劳务价值。（责任单位：市卫生健康委、市人力资源社会保障局、市财政局、市医保局，各县区党委和政府）

（六）优化公共管理服务

19. 优化医疗保障公共服务。推进医保经办窗口标准化建设，全面推行综合柜员制服务，加快实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，优化异地就医直接结算服务。深化医疗保障系统作风建设，全面实施“好差评”制度，加快推进服务事项网上办理，按照“特事特办，常事简办”原则，充分借助“皖事通”平台、官方微信公众号、预约延时服务等方式，开辟医保经办“线上通道”，全力推行网上办、掌上办、电话办等服务模式，为参保群众提供更加优质的服务。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市数据资源局）

20. 加快推进“智慧医保”建设。落实医疗保障业务标准和技术标准，建立统一高效、兼容便捷、安全可靠的医保信息系统，实现与全国医疗保障信息系统互联互通。加强大数据开发应用，实现医保与数据资源、公安、民政、卫生健康等部门间数据信息共享，提升业务经办、医保支付、智慧监管、综合决策、公共服务等关键领域信息化支撑能力。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。大力推广医保电子凭证，实现与居民身份证、“安康码”等应用互联。（责任单位：市医保局、市财政局、市数据资源局）

21. 健全医疗保障经办服务体系。在建立健全市、县（区）两级经办机构的同时，进一步延伸服务触角，推进服务下沉，镇（街道）因地制宜明确经办机构，在镇（街道）、村（社区）配备专兼职工作人员从事医保工作，形成市、县（区）、镇（街道）、村（社区）四级经办服务架构和网格化服务体系。开展经办管理能力培训，培养造就与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。（责任单位：市委编办、市财政局、市医保局，各县区党委和政府）

22. 提高医疗保障治理能力。推进医疗保障经办机构法人治理，强化医保业务经办的主体责任，加强经办考核评价，提高经办水平和效率。支持商业保险机构等社会力量参与经办服务，不断规范和加强商业保险机构、社会组织等各方面的交流合作，通过完善激励约束机制，促进治理创新。（责任单位：市医保局、市财政局、淮北银保监分局，各县区党委和政府）

三、组织保障

各县区党委和政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务，把党的领导贯穿到医疗保障制度改革发展全过程，按照统一部署，健全工作机制，强化组织领导，推动改革落实落地。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。市医疗保障部门负责统筹推进全市医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题。各级财政部门要统筹做好医保信息化、基金监管、队伍建设等经费保障工作。各有关责任部门要增强支持配合改革的积极性和主动性，凝聚共识，集中发力，主动做好政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，引导合理预期。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。改革过程中遇到重大情况，要及时向市委、市政府请示报告。