【专家解读】国家医保DRG/DIP支付方式改革专家组成员，中国医保研究会理事，中南财经政法大学博士/高级经济师马明对《淮北市“十四五”全民医疗保障规划》进行解读

《淮北市“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）是市级一般专项规划，由淮北市医疗保障局负责编制，于2022年5月23日印发实施，现对《规划》有关内容解读如下：

一、规划的背景依据是什么？

为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度精神，落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及国家、省医疗保障发展规划和淮北市国民经济社会发展规划要求，推动我市全民医疗保障高质量发展，结合我市实际，科学编制淮北市医疗保障事业发展“十四五”规划。《规划》是我市医疗保障领域的第一个五年规划，是“十四五”时期指导全市医疗保障改革发展的行动指南。

二、《规划》有哪些目标？

《规划》明确了“十四五”时期我市医疗保障发展的总体目标是：到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。积极融合长三角医疗保障一体化，淮海经济区医保协同发展进一步深化，群众获得感满意度持续增强。

《规划》提出了“十四五”时期我市医疗保障发展的15项主要发展指标，其中约束性指标3项，预期性指标12项。分为参保覆盖、基金安全、保障程度、精细管理和优质服务五大类。在参保覆盖方面，明确了“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上；在保障程度方面，明确了职工医保、城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在81%、78%左右；在优质服务方面，明确了线上可办率和窗口可办率分别不低于90%、100%，异地就医住院费用直接结算率不低于70%。

三、规划主要包含了哪些内容？

围绕规划目标和指标，重点健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系三大体系建设。一是健全多层次医疗保障制度体系。提升基本医疗保险参保质量，完善基本医疗保障待遇保障机制，优化基本医疗保障筹资机制。二是优化医疗保障协同治理体系。持续优化医疗保障支付机制，改革完善医药价格形成机制，加快健全基金监管体制机制。三是构建坚实的医疗保障服务支撑体系。加强医疗保障经办管理服务体系建设，创新经办治理机制，提升医疗保障经办管理服务质量，完善异地就医直接结算服务，协同建设高效的医药服务体系，推动长三角区域医疗保障合作，推进医保信息化一体化建设，落实国家医保标准。

四、规划有哪些亮点？

一是推动长三角区域医疗保障合作。逐步实现药品目录、诊疗目录、医疗服务设施目录的统一。加快完成长三角医保参保关系转移接续信息平台建设，推进长三角地区跨省异地就医直接结算，实现长三角地区医保服务一地办、一网通、一体化。探索建立长三角地区药品医用耗材联盟招采机制。

二是健全基金监管体制机制。提出智能监控、现场检查、飞行检查、社会监督、监管责任和机构建设共六项医保基金监管全覆盖工程。突出智能监管和信用监管、强化监督检查、发挥社会监督、压实监管责任并加强队伍建设。

三是实行多元复合医保支付方式改革。实现按疾病诊断相关分组（DRG）付费全市范围内全覆盖。探索建立符合中医药特点的医保支付方式。完善紧密型县域医共体医保支付政策。

五、如何保障规划顺利实施？

为了落实好《规划》要求，将从加强组织领导、强化法治保障、强化能力建设、推进部门协同联动、加强规划监测评估五个方面着手推动《规划》顺利实施。

六、政策咨询方式

联系人：王慧慧 

联系科室：市医保局办公室

联系电话：0561-3060811