【热点回应】致全市广大参保职工的一封信

全市广大参保职工：

为解决职工医保参保人员普通门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，国家、省相继出台了健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法、细则等文件，核心是“改进个人账户计入办法，建立普通门诊报销制度”。我省按照“全省政策统一，同步推进实施”的原则，已于2022年7月1日在全省各地市同时正式实施。那么新政策究竟有哪些新变化？现就相关内容介绍如下：

变化一：职工个人账户计入和管理的变化

改革前职工医保个人账户计入是由个人缴费和单位缴费按比例划入两部分组成。新政策执行后，个人账户的计入仅有个人缴费部分，单位缴费部分全部计入统筹基金，用于解决职工门诊共济保障待遇。具体变化为，在职职工按照个人缴费基数的 2%划入个人账户；退休人员个人账户由统筹基金按全省统一标准每月70元定额划入，今后按照上级规定调整。

变化二：职工门诊待遇政策的变化

职工普通门诊在市域内定点医院就诊费用可以报销，具体保障标准如下：

一是起付标准。职工医保普通门诊费用起付标准为800元，一个年度内可累加计算。

二是报销比例。一级定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%。

三是政策倾斜。退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。

四是支付限额。年度统筹基金支付限额为2000元。

五是普通门诊费用算法。普通门诊费用支付额度=(政策范围内普通门诊费用－个人先付部分－起付标准)×相应级别医疗机构支付比例。

变化三：个人账户使用管理的变化

原先职工医保个人账户仅限本人使用，新政策拓宽了个人账户的使用范围。通过畅通医保信息系统服务，方便职工关联其配偶、父母、子女身份信息，上传结婚证、居民户口簿等证明资料，实现统筹区域内个人账户支付家庭成员个人负担的医疗费用，或缴纳参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。同时个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

大家肯定有疑惑，尤其对于已退休参保职工，个人账户计入减少了，是不是待遇降低了？怎样看待个人账户额度减少问题？

职工门诊共济保障机制实施后，应该说全体参保职工的个人账户都减少了。职工医保个人账户划入额度的减少，并不意味着整体保障待遇的降低。原因有四点：一是个人账户改革后，前期个人账户积累的基金仍然属个人权益，可以用于支付个人医疗费用，同时扩大到家庭成员之间的共济使用；二是统筹基金与个人账户的结构更加优化，虽然当期新计入个人账户减少了，但增加了普通门诊报销，保障能力更强；三是参保人员在普通门诊统筹定点医疗机构门诊就医，持医保电子凭证或社会保障卡可实现直接结算，极大的方便了参保职工；四是个人账户计入标准调整后，新增的资金全部纳入医保统筹基金，也就是为广大参保群众看病就医报销的基金“大池子”，由医保部门负责统一管理，不仅可以给参保人进行报销，还可以跟医疗机构、药企进行谈判，药品集中采购降价就是最典型案例。

医疗保险的本质是互助共济，通过把大家参保资金集中起来，让有需要的人得到有效的保障，扩大统筹基金规模可以更大范围地解决大家的治疗需求。随着经济社会的发展，不论是个人账户的划入额度，还是门诊共济的报销比例和封顶线都会逐步提高，大家的医疗保障水平会稳步提升。大家可关注“淮北医保”微信公众号了解更多医保政策知识。

希望您一如既往支持淮北医疗保障工作！祝愿您身体健康、工作顺利、阖家幸福！

2022年9月8日