淮北市医疗保障局关于印发《淮北市医疗保障定点医药机构考核评价办法（试行）》的通知

 淮医保〔2022〕20号

 

各县（区）医疗保障局，市医保经办机构，各定点医药机构：

现将《淮北市医疗保障定点医药机构考核评价办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

 

                               淮北市医疗保障局  

2022年9月8日   

淮北市医疗保障定点医药机构考核评价办法（试行）

 

第一条 为进一步加强淮北市医疗保障定点医药机构的管理，提高医疗保障服务质量，规范医疗保障服务行为，切实保障参保人员权益，提升医保基金使用效率，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《安徽省医疗保障基金监督管理办法》（安徽省人民政府令第305号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 适用范围。本办法适用于与我市医疗保障经办机构（以下简称经办机构）签订医疗保障服务协议的定点医疗机构、实体零售药店（以下简称定点医药机构）。 

第三条 考核分工。按照统一组织、属地管理、分类考核的基本原则，各级医疗保障行政部门会同经办机构共同组织实施，市医疗生育保险基金安全管理中心（以下简称市安全中心）负责牵头落实。

按照监管职权划分（市医疗保障局负责除濉溪县医共体牵头医院以外的二级及以上定点医疗机构、市行政区域外定点医药机构；各县区负责辖区内定点医药机构），负责考核评价工作。根据工作需要可委托第三方机构对定点医药机构进行考核评价。 

第四条 考核方式。年度考核实行城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、城镇职工和城乡居民大病保险等捆绑式考核；采取日常检查考核与年终考核相结合；根据定点医药机构对医保整体工作、重点工作配合及完成情况，设置奖励加分项。年度考核实行百分制，分值权重：日常检查情况得分占60%、年终考核得分占40%。年度考核总评分=日常检查情况得分+年终考核得分+奖励加分。设置一票否决项。

第五条 本办法对定点医药机构在执行医疗保障政策、履行服务协议、基金使用、费用控制、信息化建设等情况进行考核评价。

第六条 考核内容

（一）考核以定点医药机构履行医保协议为基础。对定点医疗机构重点考核医院医保管理部门建设、综合及基础管理、服务质量、医保政策落实、信息系统管理及医疗费用管理等；对 DRG 试点定点医疗机构增加考核医疗费用付费管理、病案质量管理等相关内容。对定点零售药店重点考核综合及基础管理、服务质量、医保政策落实、信息系统管理及医疗费用管理等。

（二）年度考核内容及评分标准见附件，并根据实际情况动态调整。每年度考核内容及评分标准如有调整，原则上不晚于该考核年度第一个月公布。

第七条 结果运用。

（一）市安全中心应与市医疗生育保险管理服务中心（以下简称市医保中心）联动，将考核结果与预算额度的调整、年度决算、质量保证金返还、医保协议续签、评先评优等挂钩。

（二）考核等级、纳入信用管理及质量保证金返还：

1.年度总评分90分以上（含90分）的单位，为优秀等次；住院服务资格医疗机构全额返还质量保证金；

2.年度考核总分在80-90分（含80分）的，为良好等次；住院服务资格医疗机构，比90分每少1分扣质量保证金3%；

3.年度考核总分在70-80分（含70分）的，为合格等次；医保经办机构应责令限期整改，如在限期内未整改或整改未达标则暂停医保结算，整改达标后恢复医保结算；住院服务资格医疗机构，比80分每少1分扣质量保证金5%；

4.年度考核总分在70分（不含70分）以下或被一票否决的，为不合格等次；解除医保协议并公示，住院服务资格医疗机构全额扣除质量保证金。

（三）鼓励定点医药机构将医疗保障部门年度考核结果列入内部评先评优内容。

第八条 设置加分项。附加分项最高10分，侧重医保公共服务质量、诉求解决、社会评价、阶段性重点工作、试点工作、政策宣传及培训等工作的配合及完成情况。

第九条 年终考核时间安排。

（一）提交基础材料

定点医药机构按照考核内容和标准，提交“备注说明”中需由定点医药机构提供的基础材料。原则上当年12月份完成。

（二）责任部门考核

责任部门按照考核内容和标准对定点医药机构相关工作完成情况进行考核。原则上每年1月份完成对定点医药机构上一年度的考核。

（三）考核结果汇总

各经办机构原则上每年2月底前完成上一年度定点医药机构的年度考核工作，每年3月底前将上一年度定点医药机构的考核结果报市安全中心汇总，考核结果全市互认。

考核工作及结果应用的时间安排与以往文件不一致的，按本办法规定执行。

第十条 落实要求。

（一）各责任单位、定点医药机构要高度重视年度考核工作，对照考核内容、标准，精心组织、合理安排，保证考核工作的公开、公平、公正。

（二）各责任单位要强化效能意识，对照考核工作时间安排，明确专人负责，及时上报考核结果，确保全市考核工作能够按照序时进度完成。

（三）各县区医保局可根据本通知，制定具体实施方案。

第十一条 本办法自印发之日起执行。

 

附件：1. 淮北市定点医疗机构年终考核评分标准（住院服务资格医疗机构）

2. 淮北市定点医疗机构年终考核评分标准（门诊服务医疗机构）

3. 淮北市定点零售药店年终考核评分标准