【负责人解读】淮北市医保局党组成员、副局长张磊就《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》政策进行解读

为进一步调动群众举报积极性，持续强化社会监督对打击违法违规使用医疗保障基金的重要作用，切实织密基金监管网，有效构建社会共治格局，市医保局联合市财政局，结合我市实际，在广泛征求意见基础上，制定出台了淮北市《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称实施细则），于2023年4月26日起正式施行。淮北市医保局副局长张磊现对《实施细则》相关政策解读如下：

一、举报奖励发放的标准是什么？

张磊：举报奖励的标准是按照举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额（以下称案值）的一定比例，分段给予一次性资金奖励。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。具体奖励标准可分为4段，案值金额在10万元以下（含10万元）的，按照案值金额的3%给予奖励，最低不少于200元；案值金额在10万元以上50万元以下（含50万元）的部分，按超过10万元部分的2%增加奖励金额；案值金额在50万元以上的，按超过50万元部分的1%增加奖励金额；如举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%。

举例：如某举报人举报线索经查属实，涉及违法违规使用医保基金80万元，按规定可获得举报奖励资金为：10万*3%+40万*2%+30万*1%=1.4万元。

二、举报人获得举报奖励的条件是什么？

张磊：举报人获得举报奖励的条件是举报时需要同时符合有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；其他依法依规应予奖励的必备条件，才能获得举报奖励资金。如果举报时举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；其他依法依规不予奖励的情形，是不能领取奖励。

三、举报奖励如何领取？

张磊：1.医疗保障行政部门制作《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》，根据举报人提供的联系方式，并通过邮寄或电子邮件、短信、微信等形式告知举报人奖励事宜。（注：举报人提供的联系方式无效的，视为自动放弃）

2.举报人应当在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起60日内，由本人或者受托人办理身份确认手续，联名举报的举报人应当推举一名代表办理确认手续。逾期未办理身份确认手续的，视为自动放弃。举报人对奖励金额有异议的，应在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障行政部门提出复核请求。

3.医疗保障行政部门在举报人身份确认后的5个工作日内，将奖励资金足额打入举报人指定账户。

举报人可通过邮件、现场等多渠道办理身份确认手续，应当提供能够辨别其身份的有效证明、银行账户信息、《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》等。委托他人办理确认的，受托人应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表持所有举报人授权书办理确认手续。

四、多人、多次举报的，奖励如何发放？

张磊：举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供线索基本相同的，以医疗保障部门受理举报的登记时间为准奖励最先举报人；两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励，奖金由举报人协商分配。

政策咨询人及咨询方式
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