【保基本民生-执行落实情况】我市医保门诊慢特病高效办13种疾病医保待遇“免申即享、即申即享”

淮北市医保局围绕服务人民为中心，以惠民、便民为根本出发点和落脚点，全面提速服务效率“高效办”，减掉一切能减可减的环节，免去一切非必要不必须的材料，用最近的服务、最快的速度、最少的环节、最简的材料，最大限度减少参保人员办事时间和办事成本，为进一步优化慢特病待遇经办流程，保障更多参保群众享受医保门诊慢特病待遇的及时性，积极地推进全省三批医保便民新举措，认真落实13种“免申即享”“即申即享”门诊慢特病便民措施。

针对诊断为器官移植术后、心脏瓣膜置换术、帕金森综合症、先天性免疫蛋白缺乏症、心脏冠脉搭桥术后、阿尔茨海默病(老年痴呆)、血管支架植入术后、再生障碍性贫血的8种疾病参保人员,需要按常规的门诊慢特病申请途径提交材料,才能享受门诊慢特病医保待遇,待遇享受不够快捷;不了解政策,不能及时提出申请等问题。参保人员因诊断上述疾病住院治疗并出院结算后,淮北市医保局根据医保信息平台筛选的“预享受人员名单”,联系参保人员(或家属)并根据其意愿,直接认定相应门诊慢特病,并短信通知其享受相应待遇。

8种“免申即享”具体工作流程为省医保部门确定“免申即享”病种以及疾病诊断医保ICD代码;医保信息平台采取“T-1”模式筛选出“预享受人员名单”,定时推送到基本医保门诊慢特病鉴定模块系统;市、县医保经办机构与参保人员本人(或家属)联系,根据参保人员的意愿，医保经办机构可以决定是否为其办理门诊慢特病保障待遇；医保经办机构会在医保信息平台维护相关信息并通过系统短信通知参保人员。

针对诊断为恶性肿瘤、重度特应性皮炎、青光眼、特发性血小板减少性紫癜、生长激素缺乏症的5种疾病参保人员,按常规的门诊慢性病待遇申请途径提交材料,需临床医师根据相关检查检验结果做出诊断,待遇享受不够快捷等问题，参保人员凭相关疾病诊断材料,主动通过线上或线下方式申报,参保地医保经办机构在其申报通过并沟通、审核后,为其办理相应病种门诊慢特病保障待遇;待遇确认后,参保人员自申报之日起享受待遇。

5种“即申即享”具体工作流程为省医保部门确定“即申即享”病种;参保人或其代办人凭相关疾病诊断材料,主动通过线上或线下方式申报;市、县医保经办机构在其申报通过后沟通、审核认定;待遇确认后,参保人员自申报之日起享受待遇。

自2023年7月政策实施至2024年2月，“免申即享”“即申即享”办理慢性病审核4036人次。“免申即享”“即申即享”解决了参保群众，特别是年龄较大的参保群众，线上操作流程不清楚、提供资料不齐全、线下申办须跑腿、待遇享受不及时等问题。淮北市医保局积极引导患者或患者家属通过网上申请鉴定系统主动申报慢特病医保待遇，完整提供相关申报材料，同时提高在线专家审核效率，并在医保服务大厅设立慢特病审核鉴定办理组，提升线下医保大厅办理此类慢特病病种办理时效性。线上线下双管齐下，切实保障“免申即享”和“即申即享”的认定待遇申请及享受的及时性。

下一步，市医保局将继续全面落实各项便民新举措，优化简化办事流程，推动医保服务提质增效。