【文字解读】《淮北市基本医疗保险基金对紧密型城市医疗集团按人头付费总额预算实施方案》政策解读

一、背景介绍

近年来，随着我国医疗保障体系的不断完善，各地纷纷探索适合本地实际的医保支付方式。淮北市在深化医疗体制改革、推进紧密型城市医疗集团建设方面，正在进行积极的尝试。在此背景下，淮北市医疗保障局联合市财政局、市卫生健康委员会共同制定了《淮北市基本医疗保险基金对紧密型城市医疗集团按人头付费总额预算实施方案（试行）》，旨在通过改革医保支付方式，优化医疗资源配置，提高医保基金使用效率，为市民提供更加优质的医疗服务。

二、制定意义和总体考虑

本实施方案的出台，对于淮北市医疗保障体系的完善和发展具有重要意义。首先，它有助于推动紧密型城市医疗集团的建设，促进医疗资源的整合和共享，提高医疗服务的整体效能。其次，按人头付费总额预算的方式，能够更加公平、合理地分配医保基金，减少不合理的医疗费用支出，降低市民的医疗负担。最后，通过实施方案中的一系列监督管理机制，可以加强对医疗机构的监管，提高医疗服务的质量和安全性。

三、文件制定出台的过程

（一）起草阶段（2023年11月上旬）

深入研究国家及安徽省关于紧密型城市医疗集团建设的相关政策文件，如《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》《安徽省医疗保障局关于加强紧密型县域医共体基本医疗保险基金拨付监督管理的通知》等，同时借鉴本市紧密型县域医共体建设成效，确定文件制定的总体思路和方向。

在充分研究的基础上，形成《淮北市基本医疗保险基金对紧密型城市医疗集团按人头付费总额预算实施方案（试行）》的征求意见稿，明确医保基金打包使用范围、贯通双向转诊、建立监督管理机制、实行结余留用等核心内容。

（二）意见征集阶段（2023年11月中旬-2024年2月）

1. 征求公众及相关部门意见：将征求意见稿发布，广泛征求公众及部门意见和建议，确保方案的全面性和可操作性。

2.汇总修改：根据公众及各部门反馈的意见，对征求意见稿进行修订和完善，形成待审稿。

（三）讨论阶段（2024年2月14日-2月20日）

将待审稿送至司法局进行合法性审查，并提交至市政府秘书长会议进行审议，经多方讨论通过后形成最终方案印发实施。

四、主要工作目标

1.优化医保基金使用效率：通过实施按人头付费总额预算制度，推动医保基金更加精准、高效地用于医疗服务，提高医保基金的使用效率。

2.提升医疗服务质量：通过建立紧密型城市医疗集团，加强医疗机构之间的协作与配合，实现医疗资源的优化配置，提升整体医疗服务质量。

3.强化医保基金监督管理：通过建立监督管理机制，确保医保基金使用的合规性、合法性，防止医保基金的滥用和浪费。

4.推动医改深化：通过实施本方案，进一步推动淮北市医疗改革向纵深发展，为人民群众提供更加优质、高效的医疗服务。

五、主要内容

1.医保基金打包：根据实施方案，医保管理部门将基本医保基金按照医疗集团人头总额进行预付。这一举措有助于确保医疗集团有足够的资金用于医疗服务提供，同时也能够控制医疗费用的过快增长。

2.建立压茬拨付机制：方案中提出建立医保基金压茬拨付机制，确保医保基金能够及时、足额地拨付给医疗机构。这一机制的实施，将有助于提高医疗机构的运营效率，保障医疗服务的连续性。

3.贯通双向转诊：为了优化医疗资源配置，方案强调建立双向转诊的绿色通道和转诊平台。通过畅通转诊通道，可以实现不同层级医疗机构之间的有效衔接，促进医疗资源的合理利用，减轻上级医院的诊疗压力，使基层医疗机构能够更好地发挥其作用，提高医疗服务的整体效率。

在转诊费用方面，《方案》规定医疗集团内平级转诊只计一次起付线；取消了下转病人二次住院的就医起付线收费；转诊到上级医院时，只需补齐上级医院起付线。这一举措有助于降低患者的费用负担，提高患者对医疗服务的满意度。

4.建立监督管理机制：方案提出建立一系列监督管理机制，包括账户共管、联合审核、激励约束和监督问责等。这些机制的建立，将有助于规范医疗机构的行为，确保医保基金的合理使用。

5.推进支付方式改革：方案还提出推进支付方式改革，实行按人头总额预算管理下的多元复合式医保结算方式。这一改革将有助于更好地适应医疗服务的实际需求，提高医保基金的使用绩效。

6.实行结余留用，合理超支分担：为了激励医疗机构合理使用医保基金，方案提出实行结余留用、合理超支分担的机制。这一机制的实施，将有助于引导、激励医疗集团提高服务质量和效率，实现医保基金的合理使用。对于结余部分，可以留用于医疗集团的发展和改进；对于合理超支部分，则根据实际情况进行分担。这一措施有助于平衡医疗集团的收支状况，确保其可持续发展。

六、创新举措

在淮北市基本医疗保险基金对紧密型城市医疗集团按人头付费总额预算实施方案中，创新点主要体现在以下几个方面：

1. 工作机制创新：方案提出了医保基金打包与压茬拨付机制的创新做法。医保管理部门将基本医保基金按医疗集团人头总额预付，这不仅简化了资金拨付流程，提高了资金使用效率，而且通过压茬拨付机制，确保了医疗集团内的资金能够按需、及时、有效地使用。这种创新的工作机制有助于优化医疗资源配置，提升医疗服务效率。

2. 保障机制创新：方案中建立了紧密型城市医疗集团基本医保基金拨付监督管理机制，包括账户共管、联合审核、激励约束和监督问责等多项措施。这些创新的保障机制，强化了医保基金使用的规范性、透明度和安全性，有效防范了医保基金的风险，保障了医保基金的可持续发展。

3. 便民化体现：方案中明确了双向转诊的畅通机制，医疗集团建立双向转诊绿色通道和转诊平台，转诊医院有专人跟踪负责，信息畅通。这大大简化了患者的转诊流程，提高了转诊效率，使得患者能够更便捷地获得优质的医疗服务。同时，医疗集团内转诊只收取一次门槛费的规定，也减轻了患者的经济负担，进一步体现了便民化的服务理念。

七、保障措施及工作计划安排

为确保淮北市基本医疗保险基金对紧密型城市医疗集团按人头付费总额预算实施方案的顺利执行，我们制定了以下保障措施及工作计划安排：

1. 加强组织领导：成立专门的领导小组，负责方案的统筹协调和实施监督。领导小组将定期召开会议，研究解决实施过程中遇到的问题，确保方案的顺利推进。

2. 完善制度建设：根据方案要求，进一步完善相关制度建设，包括医保基金管理制度、双向转诊制度、绩效考核制度等。通过制度建设，规范各方行为，确保方案的有效执行。

3. 加强培训宣传：组织开展针对医疗集团成员单位和相关人员的培训活动，提高他们对方案的理解和执行能力。同时，加强方案的宣传力度，提高公众对方案的认知度和满意度。

4. 强化监督检查：建立健全监督检查机制，定期对医疗集团的执行情况进行监督检查。对发现的问题及时进行处理和整改，确保方案的执行效果。

5. 持续推进改革：在方案实施过程中，我们将密切关注政策执行情况，及时总结经验教训，不断完善和优化方案。同时，结合实际情况，持续推进医保支付方式改革和医疗卫生体制改革，为人民群众提供更加优质、高效、便捷的医疗服务。

通过以上措施和计划的实施，我们相信能够确保淮北市基本医疗保险基金对紧密型城市医疗集团按人头付费总额预算实施方案的顺利执行，为人民群众提供更好的医疗保障服务。

咨询科室：医药服务管理科

联系方式：0561-30601561