淮北市医疗保障局2024年工作总结及2025年工作计划

2024年，市医疗保障局紧紧围绕习近平总书记提出的“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”使命，认真贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，全面落实市委、市政府决策部署，坚决守住医保基金安全底线，推进医保体制机制变革，持续推动医疗、医保、医药协同发展和治理，参保群众的健康福祉稳步提升。

一、基本情况

（一）基本医保参保情况。我市基本医疗保险参保192.22万人，常住人口参保率98.88%，超额完成省医保局下达的2024年度参保目标任务。其中，职工医保参保48.33万人、居民医保参保143.89万人。

（二）基本医疗保险基金运行情况。我市城镇职工（生育）基本医疗保险基金收入29.17亿元，支出20.25亿元，基金累计结余51.69亿元，其中统筹基金累计结余30.99亿元，可支付28.45个月；城乡居民基本医疗保险基金收入16.61亿元，支出15.86亿元，累计结余8.74亿元，可支付6.74个月，基金运行总体安全平稳。

（三）大病保险运行情况。全市职工大病保险累计报销4.46万人次，支出资金5865.35万元；城乡居民大病保险累计报销12.48万人次，支出资金1.81亿元，累计减轻参保群众医疗费用负担2.39亿元。

（四）城乡医疗救助运行情况。全市累计救助23.75万人次，支出资金7539万元，合规医疗费用救助比例为75.7%，有效兜实了民生保障底线。累计资助特殊群体参保5.6万人，支出资金1821万元，圆满完成特殊群体“应保尽保”“应就尽就”的工作目标。  

二、主要工作开展情况

一是创先争优的信念和势头更加强劲。全省医疗保障事业发展考核满分，位居全省第一，荣获“全省医疗保障系统先进集体”称号；连续五年荣获全市目标管理绩效考核“先进”单位，局领导班子综合考核被市委、市政府授予“争先进位奖”等荣誉。两项作品参加全国“医保好声音”宣传大赛，分别荣获二等奖和三等奖；参加2024全国智慧医保大赛顺利通过初赛，进入复赛。“民呼我应、接诉即办”信访工作机制在全省民生工作大会上作视频展示，在市民生工作大会上作经验交流。国家“一人一档”全民参保数据库建设试点和省级医保数据专区示范建设应用试点稳步推进，牵头开展全省心脏封堵器类高值医用耗材集中带量采购，实现我市高值医用耗材采购“破冰”。各项工作推进有力、成效明显，我市医疗保障事业整体发展呈现全省居前、稳步上升良好态势。

二是基本医疗保障能力更加稳固。优化职工门诊统筹保障机制，累计报销113.3万人次，支出资金1.26亿元，同比提高152.9%和149.5%，受益面明显扩大；职工和居民政策范围内住院费用报销比例分别达85.36%和79.19%，群众就医负担有效减轻。全面落实医保生育支持政策，灵活就业人员和领取失业保险金人员全面纳入保障范围，12项治疗性辅助生殖技术项目纳入医保支付范围，全市产前检查费、计划生育手术费医保基金支出同比增长275.8%和143%。同时，397种国家谈判药品纳入“双通道”管理，全市“双通道”定点医药机构26家，群众购药更有保障。

三是医保改革红利持续释放。加速推进以DRG付费为主的多元复合医保支付方式，市域内120家住院资格医疗机构全部纳入DRG管理，全省率先对市人民医院医疗集团实施按人头总额打包付费并与DRG支付方式有效衔接。充分发挥医保在“三医联动”中的杠杆作用，健全DRG支付配套机制和清算补偿机制，完善特例单议机制，对认定的新技术新项目、重点学科、多病同治支付逆差病例，按逆差金额100%倾斜补偿，各项措施共倾斜支付7099.82万元。梳理调整医疗服务价格105项，手术、中医等技术类项目价格有序上调，CT等检查检验项目价格合理下降，为医疗机构增加收入近1亿元，医务人员技术劳务的价值得到合理体现；全面落地执行36批国家和省级集采中选结果，平均降幅达58%，累计节约采购资金近5.2亿元，累计拨付集采预付金、结余留用资金6567.28万元，整体降低了参保群众就医负担，促进了医疗、医保、医药联动发展和治理。

四是医保基金运行管理能力进一步增强。深刻汲取“无锡虹桥医院”“哈尔滨假处方”欺诈骗保案件教训，深入开展打击欺诈骗保“百日行动”，结合全覆盖式日常监督检查、交叉互查、重点领域专项治理以及多部门联合监管等措施，查处有问题定点医药机构338家，约谈270家，暂停、解除53家，追回扣除违规医保基金共计1797.24万元。开展挂网药品价格治理，强化医药价格风险监测与处置，药品价格更加透明。坚持数智赋能，深化智能监控和大数据应用，228家医药机构纳入智能场景监管，累计拦截疑似违规4.45万次，提醒医药医师1348人，拦截违规收费174.94万元。推进药品追溯码应用，1407家医药机构上传药品追溯码328.95万条，有效遏制医保药品“返流”“虚售”“重复销售”“串换”等问题。

五是服务群众的措施和实事更细更多。调整职工医保单位缴费费率，为8045个参保单位月减负2100余万元，全年减负约2亿元。将“高效办成一件事”理念变为“高效办成每件事”的实际行动，新生儿由“落户才参保”变为“落地即参保”，职工医保个人账户由“个人独享”变为“家人共享”，生育津贴实现“免申即享”，13种慢性病待遇实现“免申即享”“即申即享”，多项医保公务服务办理时间明显缩短，流程大幅压减，形式更加灵活，参保群众、医药企业以及医疗机构的医保获得感显著增强。加快推进医保码和移动支付的应用普及，医保码激活率超90%，结算率60.94%，其中“刷脸支付”66.45万笔，占比13%；移动支付成功结算35.41万笔，同比提升18%，在多次通报中位列全省第一。推进医保经办全流程数字化服务，持续打造“15分钟医保服务圈”，42项高频医保服务事项实现“一体式”就近自助查询，服务群众17.15万次，为群众提供“身边的医保服务点”和“口袋里的医保服务厅”。

三、下一步工作计划

（一）完善医疗保障制度体系。根据省局统一部署，全面落实基本医疗保险省级统筹。贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，调整完善基本医疗保险和大病保险保障政策。积极与财政、民政等部门沟通，推进长期护理保险制度建设。开展困难群众定点就医管理，选择技术条件好、服务质量优的医保定点医疗机构作为医疗救助定点医疗机构，保障困难群众医疗保障权益。

（二）深化巩固医保支付方式改革成果。全面落地DRG2.0版分组，巩固DRG支付方式改革“四个全面覆盖”成果，健全特例单议、协商谈判、数据公开等机制。持续推进康复类疾病按床日付费，完善紧密型县域医共体、紧密型城市医疗集团医保基金总额付费管理，推进慢性病按人头付费机制建设。加大对区域（专科）医疗中心扶持力度，着重提高对本地医疗机构开展外转率高的重点疾病救治的支持力度，助推本地医疗机构服务能力提升，缓解医保基金外流现象。健全定点医药机构准入、退出与评价机制，做好村卫生室医保定点管理工作。

（三）大力推进药品耗材招采改革。探索开展全市普通医用耗材集中带量采购，推进集采成果扩围扩面降价。持续提升医药招采信息化水平，完成药品耗材直接结算和医药价格监测系统建设，实现医药采购－配送－入库－结算－使用的全流程闭环管理。常态化制度化落实集中带量采购政策，及时完成集采结余留用和集采预付金拨付，为医疗机构高质量发展提供有力支持。完善医疗服务价格动态调整机制，开展2025年度医疗服务价格动态调整评估。开展医疗服务价格项目修订，优先通过现有项目兼容方式回应新增医疗服务项目收费需求。

（四）持续强化医保基金监管效能。健全违法违规问题清单，深入推进定点医疗机构自查自纠，常态化开展重点领域专项整治。加快推进基金监管信用体系建设，持续深化部门协调联动，加强信息共享和数据比对，强化案情通报，开展联合执法。积极推动医保数字化监管，充分发挥智能监控和智能监管作用，确保对全量医保基金结算单据实现全面智能监管，全面打造“智慧监管”平台。开展以“法治医保、智慧医保”为主体的监管执法能力提升年活动，推动法治建设与业务深度融合，持续增强参保人员守法意识。

（五）不断提升医保公共服务水平。大力推进国家局“一人一档”全民参保数据库试点建设，建立完善我市全民参保数据库系统，实行参保“一人一档”管理，助力参保扩面工作。拓展医保公共服务功能，加快推进“高效办成一件事”新一批重点事项落地见效。深化医保信息化标准化建设，加快推进医保药品耗材追溯码采集，扩大医保码“一码付”和医保个账电子钱包应用范围，推动医保移动支付就医购药场景应用，实现就医购药“掌上办”。探索开展医保支付即时结算，实现一单一处理，一单一清算，进一步提升基金支付效率。