【主动回应】2024年度违规使用医保基金典型案例

一、淮北和佳外科医院违规使用医保基金案

2024年11月，根据安徽省医保局飞行检查移交线索，淮北市医疗生育保险基金安全管理中心对淮北和佳外科医院进行检查。经查发现该医疗机构存在开展“缩窄性腱鞘炎切开术”项目收取“周围神经嵌压松解术”费用等5项违规行为，涉及违规使用医保基金281035.80元。依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》，作出以下处理∶1.约谈该医疗机构，责令其一个月内整改并提交整改报告;2.追回违规费用281035.80元，同时要求支付违规费用30%的违约金84310.74元;3.扣除医师刘某某医保医师积分2分;4.将医疗器械超期问题移交市场监管部门调查处理。目前，损失的医保基金281035.80元已全部追回，违约金84310.74元已全部上缴。

二、濉溪县濉溪任集矿北医院违规使用医保基金案

2024年11月，根据安徽省医保局飞行检查移交线索，濉溪县医保局对濉溪任集矿北医院医保政策执行情况进行现场检查，发现2023年1月至2024年9月期间，该医疗机构存在无资质人员开展影像检查、超标准收费、过度检查等违规行为，涉及违规使用医保基金119593.9元。濉溪县医保部门依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》，作出处理如下：1.解除医保协议；2.追回违规使用医保费119593.9元，并要求支付违规费用30%违约金35878.17元，合计155472.07元；3.移交卫健委。目前，损失的医保基金119593.9元已全部追回，违约金35878.17元已全部上缴。

三、淮北市相山鹰南社区卫生服务站违规使用医保基金案

2024年9月，相山区医疗保障局依据市局审计整改反馈线索对相山鹰南社区卫生服务站医保基金使用情况进行核查。经查发现该医疗机构存在违规使用限二级及以上使用药品、未核验参保人员身份信息等违规行为，涉及违规使用医保基金12984.91元。依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》，作出以下处理:1.约谈该单位负责人，责令限期整改；2.追回违规使用医保基金12984.91元，同时要求支付违规费用30%的违约金3895.47元;3.扣除医师张某某医保积分1分。目前，损失的医保基金12984.91元已全部追回，违约金3895.47元已全部上缴。

四、杜集白顶山医院违规使用医保基金案

2024年9月，杜集区医疗保障局对杜集白顶山医院进行现场检查，经查发现该医疗机构存在过度检查、超标准收费、重复收费等违规行为，涉及违规使用医保基金3583.2元。依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》，作出以下处理∶1.约谈该单位负责人，责令限期整改；2.追回违规使用医保基金3583.2元，同时要求该单位支付违规费用30%的违约金1074.96元；3.扣除相关医保医师积分2分。目前，损失的医保基金3583.2元已全部追回，违约金1074.96元已全部上缴。

五、皖北煤电集团总医院任楼矿医院违规使用医保基金案

2024年7月，烈山区医疗保障局对皖北煤电集团总医院任楼矿医院进行现场检查。经查，发现该医疗机构存在未有效核验就诊人员身份行为，造成非本人门诊就诊购药、超医保限定范围支付、违规收费等违规行为，涉及违规使用医保基金25599.02元。依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》，作出如下处理：1、约谈，责令限期整改；2、追回违规使用医保费25599.02元，并要求支付违规费用30%违约金7679.71元，合计33278.73元。3、扣除相关医保医师积分1分。目前，损失的医保基金25599.02元已全部追回，违约金7679.71元已全部上缴。