2025年上半年工作总结和下半年工作计划

2025年上半年，在市委、市政府的坚强领导下，在省医保局的精心指导下，市医保局始终坚持以人民为中心的发展理念，从严从实推进深入贯彻中央八项规定精神学习教育，内抓管理、外树形象、争先创优，努力提升医保基金管理水平和公共服务水平，奋力促进我市医保事业高质量发展。现将半年工作总结如下：

一、基本情况

（一）基本医疗保险参保情况。截至6月30日，全市基本医疗保险参保189.39万人，常住人口参保率98.03%，完成省局下达参保任务目标98.89%。其中，职工医保参保48.53万人、居民医保参保140.86万人。

（二）基本医疗保险基金运行情况。截至2025年5月底，我市城镇职工（生育）医保基金收入9.75亿元，支出7.85亿元，累计结余53.61亿元（统筹基金累计结余33亿元，个人账户基金累计结余20.61亿元），可支付26.96个月；城乡居民医保基金收入12.73亿元，支出6.66亿元，累计结余14.83亿元，可支付11个月。

（三）大病保险运行情况。截至6月底，全市职工大病保险累计报销9571人次，支出资金1500万元；城乡居民大病保险报销37114人次，支出资金6201万元，累计减轻群众医疗费负担7701万元。

（四）城乡医疗救助运行情况。全市累计救助11.91万人次，支出资金3525万元，其中住院救助2.07万人次，支出资金2380万元；门诊救助9.84万人次，支出资金1145万元，合规医疗费用救助比例为75.9%。资助5.3万名特殊群体参加城乡居民医保，支出资金1855万元，实现了“应保尽保、应救尽救”。

二、主要工作开展情况

（一）深入贯彻中央八项规定精神学习教育。迅速启动部署学习教育工作，聚焦主题、注重实效，一体推进学查改，将深学细研、对标查摆、整改整治、开门纳谏贯穿学习教育始终，推动党员干部强党性、守底线。对已形成的问题清单再排查、再检视，领导班子查找问题11条，班子成员查找问题19条，全局37名党员干部查找问题63条，真正做到查有力度、见人见事。动态更新整改台账，明确措施、逐项销号，确保取得实实在在的成效。聚焦12345、信访、各级线索转办以及巡察、审计反馈问题，深入开展访企入村活动，广泛收集意见建议，切实把学习教育成果转化为破解难题、服务群众的实际举措。

（二）全省率先完成医保基金“三结算”模式改革。通过自我革命、数据互通、服务创新，全省首家、全国率先完成医保基金“即时结算”模式改革，全省首家完成医保基金“同步结算”模式改革，创新完成医保基金“直接结算”模式改革，打破了以往医疗行业长期存在的“三角债”困局，医保基金拨付时限由60天压缩至1天，医药企业回款周期由180天减少至30天，助推医保基金由“被动购买”向“主动赋能”转变。目前，全市69家定点医疗机构接入即时结算系统，累计拨付10.32万笔，2.34亿元；“医保+安徽惠民保”同步结算赔付26笔、8.89万元，拨付国家集中带量采购药品货款9.48万元，受到市委主要领导的批示肯定。

（三）持续深化“三医”协同发展和治理。推进“多元复合式”支付方式改革，包含紧密型县域医共体和城市医疗集团在内的120家住院资格医疗机构全部纳入DRG付费，病种覆盖率95.46%，医保基金覆盖率96.11% ；完成全市109家医疗机构2024年度医保基金清算工作，同步足额拨付定点医疗机构清算资金7.63亿元。巧用医保政策杠杆推动分级诊疗落地见效，在基层医疗机构实行日间病床服务，首批选择18个中西病种开展按病种付费，20个病组实行同城同病同价。充分发挥医保基金“赋能金”作用，对区域（专科）医疗中心、重点专科发展、重点疾病救治以及新技术新项目诊疗倾斜支付9787.84万元；拨付44家医疗机构国家集采药品结余留用资金1408.33万元，集采预付金247.62万元；向5家符合条件的定点医疗机构预付3335万元，用于药品、医用耗材采购等医疗费用的周转，进一步减轻医疗机构垫付压力。规范整合护理类、放射检查类、临床量表类等7类医疗服务价格项目，新设108项、停用395项，制定全市各级公立医疗机构政府指导价，函复6家医疗机构34项市场调节价项目试行价格，有力支持医疗机构新技术开展。

（四）深入开展医保基金管理突出问题专项整治。开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠，536家定点医药机构主动退回1169.02万元，同比增长4.4倍。全面核查超疗程支付药品线索和药品追溯码疑点线索数据24919条，已核实24822条。开展违法违规使用医保基金全覆盖检查，查处定点医药机构292家，约谈108家，暂停81家2人、解除违规医药机构38家，自行解除32家，追回扣除违规医保基金2538.68万元。与卫健、市场监管部门建立线索移送机制，移交卫健、市场监管部门处理37家；健全与纪检监察、公安部门联查联办机制，移交纪委监委处理12件，正在核查可能构成案件的线索6批次，移送公安机关案件线索3件9人次，待移交9人次；曝光典型案例8起。

（五）持续提升医保经办服务质效。开展医保系统基金使用监督管理问题自查自纠，紧盯基金使用管理关键环节，修订完善医保经办机构内控管理规程，细化风险防控措施，着力构建全链条、多维度风险防控体系。修订完善定点医药机构协议管理定点准入细则，对医药机构申请准入的条件、材料、方式以及评估指标、流程等环节进行更为细致和明确的规定，从源头规范定点医药机构的准入和退出机制。全省率先建成“药品比价”小程序，整合全市469家定点药店802种药品数据，实现同通用名药品智能比价和一键导航，方便群众就近低价购药。持续完善“民呼我应、接诉即办”信访工作机制，办结各类信访渠道群众反映问题267件，平均办理时长0.41个工作日，按时办结率100%，满意率100%，“民呼我应、接诉即办”信访工作机制被《中国医疗保障年鉴（2024）》收录为改革创新案例。

三、存在的问题

（一）县区医疗救助配套资金缺口较大。截至6月底，2025年资助参保资金应拨付1855万元，已拨付497.1万元，拨付进度仅为26.7%。同时，直接医疗救助资金3525万元尚未拨付，2024年医疗救助资金4390万元尚未到位，医疗救助累计资金缺口约9300万元。其中濉溪县5730万元，相山区1150万元，杜集区1545万元，烈山区890万元。

（二）定点医药机构准入缺乏区域性规划。我市医保定点医药机构布局存在区域性失衡问题，数量增速过快导致行业恶性竞争，空刷、套刷等骗保行为时有发生，医保部门缺少“控增量”有效抓手，医保基金可持续发展面临严峻挑战。如淮北矿工总医院周边500米范围内密集分布17家药店（15家为医保定点），部分间距不足20米，已超实际需求却仍有新申请。

四、意见和建议

省医保局下发医保医用耗材“可单独收费”目录以来，因未制定支付政策，省内各地市支付标准不一致，特别是医用高值耗材支付政策差异较大，导致省域内存在医保待遇差问题。建议省局出台全省统一的医保医用耗材支付政策，化解信访隐患。

五、下一步工作打算

（一）持续深入贯彻中央八项规定精神学习教育。扎实开展专项警示教育，深入推进违规吃喝等5个专项整治，推深做实访企入村专题行动。坚持“学查改”一体化推进，对集中整治问题进行销号管理，定期督促整改进度。

（二）深入推进医保基金监管。做好迎接省局飞检准备工作，同步开展市级飞检，联合相关部门，集中力量查处各类欺诈骗保和违规使用医保基金问题。以创建国家局智能监管改革试点建设为抓手，健全事前事中事后全领域、全流程、全链条的智能监管体系，缓解医保部门监管力量不足的现状。

（三）三医协同发展和治理。健全多元复合的支付体系，建立动态调整机制，更好地适应临床、群众需求。支持基于临床价值的医疗技术创新转化为新增医疗服务价格项目，鼓励医疗机构发展新技术新项目。推进医药价格监测信息化项目建设，逐步将符合条件的医疗机构、医药配送企业纳入直接结算覆盖范围。

（四）建立困难人群就医定点管理机制。通过技术赋能、就医保障、监管强化等措施，对低收入人口就医实行定点管理，构建“精准识别-有序就医-质量可控-持续优化”的管理模式，切实保障困难群众医疗保障权益。

（五）加强定点医药机构准入管理。拟定医保定点资源规划规范性文件，参考先进地市经验，按照常住人口规模、服务半径、医药需求结构等因素，结合城市发展总体规划与卫生资源配置规划，科学确定我市定点医药机构资源布局和配置，确保医保基金安全可持续。

淮北市医疗保障局  

2025年7月3日