淮北市医保局关于将皖北煤电集团总院纳入市外医保定点管理的建议的答复

杨发武代表：

您提出的“关于将皖北煤电集团总院纳入市外医保定点管理的建议”收悉，经认真研究，现答复如下：

一、基本情况

皖北煤电集团作为省属企业，行政关系隶属我市，其集团机关及包括皖北煤电总医院在内的43家下属公司约4.18万名职工全部在我市参加职工医保，其中在职职工2.61万人，退休职工1.57万人。为保障该集团职工及家属就医享受我市医保报销待遇，皖北煤电总医院虽坐落在宿州市，但一直以来均为我市医保定点医疗机构，且具有转诊转院资质。

二、皖北煤电总医院就医情况统计

（一）职工医保参保人员在皖北总院住院情况。2022-2024年，我市职工医保参保人员在皖北煤电总医院就医共计 26023 人次，发生医疗费用总额 27213.46 万元，基本统筹基金支出 17788.36 万元，基金支付总额 20036.85 万元。三年基金发生数占全市基金发生总数的的12.45%。

其中，市本级职工参保人员因工作地属地原因，就医人次较多。三年来住院人次达 24880 人次，发生医疗费用总额 25954.72 万元，基本统筹基金支出 16973.0 万元，基金支付总额 19070.11 万元。濉溪县职工参保人员就医人次较少，仅 1143 人次，发生医疗费用总额1258.73 万元，基本统筹基金支出 815.35 万元，基金支付总额 966.74 万元。

（二）居民医保参保人员在皖北总院住院情况。2022-2024年，我市居民医保参保人员在皖北煤电总医院就医共计 27260 人次，发生医疗费用总额 27530.62 万元，基本统筹基金支出 17156.98 万元，基金支付总额 19186.06 万元。三年基金发生数占全市基金发生总数的的6.87%。

其中，市本级居民参保人员就医 5104 人次，发生医疗费用总额 5301.68 万元，基本统筹基金支出 3312.63 万元，基金支付总额 3785.52 万元。濉溪县居民参保人员就医人次较多，为 22156  人次，发生医疗费用总额 22228.94 万元，基本统筹基金支出 13844.35 万元，基金支付总额 15400.54 万元。

三、医保基金监管方面

皖北煤电集团总医院作为淮北医保定点医疗机构，我局每年均对该院医保基金使用情况开展例行监督检查。从历年检查情况看，该院存在部分违规使用医保基金问题，未发现存在故意欺诈骗保问题。对检查中发现的问题，该院按要求整改并及时退缴违规基金。2021年至今，我局共追缴违规医保基金和违约金560余万元。自查自纠机制建立以来，该院主动退缴违规医保基金，共计退缴205余万元，其中2025年退缴违规医保基金101余万元。

四、退出我市市定点医疗机构的影响

一是医保报销待遇出现下降。若取消皖北煤电总医院我市医保定点资格，按照全省统一政策规定，我市职工医保和居民医保参保人员将按照异地就医报销比例下降15个百分点。经测算，2022-2024年，我市职工医保和居民医保参保群众在皖北煤电总医院待遇下降约3139万元和3217万元，报销金额大幅减少，个人负担加重。

二是极易引发社会稳定风险。皖北煤电集团总医院自1991年成立以来，主要服务集团职工及家属，并辐射周边地区，一直以来均是我市基本医疗保险定点医疗机构。由于多年来的就医习惯，该集团的职工和家属均把该院作为首诊医院。若取消我市医保定点资格，将大幅影响该集团职工及家属的医保权益，同时该院承担6305名门诊慢特病患者定点救治任务，极易引发难以控制的信访舆情风险。

三是政策调整层面受限。按现行规定，在调整政策时应进行与宏观政策取向一致性评估，要求从严把握出台收缩政策。由于取消皖北煤电总医院我市医保定点资格，将影响数万参保群众医保权益，难以通过与宏观政策取向一致性评估。

五、相关工作建议

鉴于当前难以取消皖北煤电总医院我市定点资格且存在虹吸濉溪县南部乡镇病人的实际情况，经请示省医保局，建议积极增加家庭医生签约服务供给，扩大签约服务覆盖面，强化签约服务技术支撑和服务内涵，完善上下联动机制，开展上门服务，加强慢性病、大病跟踪回访，积极推进基层首诊、优化分级诊疗，最大限度地将病人留在医共体内部就诊。同时针对您提出的该院次均住院费用较高问题，我局将进一步强化数据分析，加强监督检查，充分发挥DRG支付方式改革作用，引导该院规范诊疗行为，确保医保基金安全高效使用。

感谢您对医保保障工作的关注和支持！

办复类别： B类                        

联系单位：市医疗保障局

联系电话：3080095

抄    送：市人大常委会人选工委    2025年5月28日

          市委督查考核办公室