2025年工作总结和2026年工作计划

2025年，在市委、市政府的坚强领导下，在省医保局的精心指导下，市医保局以深入贯彻中央八项规定精神学习教育为主线，坚持以人民为中心，内抓管理、外树形象、主动作为、争先创优，努力提升医保基金管理和使用水平，有力地推动了我市医疗保障事业高质量发展。现将工作总结如下：

一、基本情况

截至11月28日，全市基本医保参保190.25万人，其中，职工医保48.94万人，城乡居民医保141.31万人，常住人口基本医疗保险参保率98.47%。

截至10月底，全市基本医疗保险基金当期收入34.69亿元，支出29.59亿元，当期结余5.1亿元，累计结余44.53亿元。其中，职工基本医保基金收入20.26亿元，支出16.6亿元，当期结余3.66亿元，统筹基金累计结余34.33亿元。城乡居民医保基金收入14.43亿元，支出12.99亿元，当期结余1.44亿元，累计结余10.2亿元。基金运行总体平稳，安全可控。连续六年荣获全省社保基金预决算一等奖。

二、主要工作开展情况

（一）坚持“学查改”一体，推进学习教育走深走实。深入贯彻中央八项规定精神学习教育，将深学细研、对标查摆、整改整治、开门纳谏贯穿始终，推动党员干部强党性、守底线。对问题清单再排查、再检视，动态更新，逐项销号，主要负责同志查摆问题7个、已销号6个；领导班子查摆问题8个、销号7个；班子成员查摆问题15个、销号14个，真正做到查有力度、见人见事。修订《机关财务内控管理暂行办法》等十项工作制度，达到“整改一项，消除隐患”的效果。深入开展“医保暖心助企行”专项行动，切实把学习教育成果转化为破解难题、服务群众的实际举措。开展政策宣讲35次，发放宣传资料1800份，收集并解决问题诉求9个，落实并反馈企业意见、建议16条。

（二）推进自我革命，全省率先完成“三结算”模式改革。聚焦以往医疗机构“垫资多”、医药企业“回款难”、参保群众“理赔繁”等问题，全省率先完成医保基金“即时结算”“同步结算”“直接结算”模式改革。医保基金拨付时限由60天压缩至1天，医药企业回款周期由180天减少至30天，助推医保基金由“被动购买”向“主动赋能”转变。目前，全市70家定点医疗机构接入即时结算系统，累计拨付18.39万笔、4.03亿元；“医保+安徽惠民保”同步结算赔付316笔、115.08万元。经验做法被国家医保局信息简报、安徽信息（情况专报）第176期采用。

（三）坚持查清查透，严厉打击欺诈骗保行为。一是开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠，针对心血管内科、骨科、肿瘤等9大重点领域，563家定点医药机构主动退回1203.63万元。二是针对过度诊疗、血液透析、意外伤害等重点环节开展专项检查，共检查定点医疗机构1379家，约谈376家，暂停152家2人，解除违规医药机构52家，主动解除69家（共121家），追回扣除违规医保基金共计1968.83万元。三是针对意外伤害案件开展部门联查，比对疑点数据229条，调查116人次，查实16人次，涉嫌违规报销金额19.34万元。四是稳步推进基金监管智能场景项目建设，覆盖全市1313家定点医药机构，累计拦截疑似违规12.71万次，提醒医药医师3025人，拦截违规收费971.45万元。五是健全协同机制，与检察院、法院、公安、卫健等部门联合出台《淮北市医疗保障基金监管部门协同工作机制》，移交卫健委40家，市场局65家，移交公安3批11人次，有效强化了“三医”协同、行刑衔接、司法与行政协作。

（四）深化“三医”协同发展，提升群众和医疗机构获得感。全市定点医疗机构实现DRG付费全覆盖，病种覆盖率95.70%，医保基金覆盖率95.8%，次均住院费用同比降低6.2%。加大对紧密型城市医疗集团、转（会）诊中心以及重点学科、新技术新项目的支持力度，倾斜支付9787.84万元，向5家医疗机构预付3335万元。持续推动国家、省药品耗材集采结果和配套政策落地落实，全年落地17批，累计落地53批次，累计节约采购资金近6.3亿元；拨付44家医疗机构国家集采药品结余留用资金1408.33万元，集采预付金247.62万元。规范整合护理类、放射检查类、临床量表类等7类医疗服务价格项目，新设186项、停用486项，进一步支持医疗机构新技术开展。

（五）坚持守正创新，持续增强医保公共服务效能。创新开展“医保+金融”合作服务模式，初步选定淮北市农村商业银行6家网点经办医保高频服务事项，持续拓宽“15分钟医保服务圈”覆盖范围。完善“民呼我应、接诉即办”信访工作机制，办结各类信访渠道群众反映问题492件，平均办理时长0.54个工作日，按时办结率100%，满意率100%，经验办法被《中国医疗保障年鉴（2024）》收录为改革创新案例。全省率先建成“药品比价”小程序，实现全市690家定点零售药店13553种药品智能比价和一键导航，方便群众就近低价购药。

（六）积极主动作为，以试点建设助推事业高质量发展。一是开展国家级智能监管改革试点建设。全省首批上线并全量启用智能审核规则，增加事前提醒、事中审核、事后监管本地化规则92条、模型10类54个，初步构建“规则引擎+行为模型+实时监控”相融合的智能监管体系，为基金监管全流程实时监控夯实基础。二是推进国家特例单议标准化试点建设。加强与定点医疗机构、医疗专家沟通交流，通过完善工作流程、健全工作规范，搭建线上评审平台，形成了“申报－AI初审－专家审核－申诉－专家复审”的全链条管理机制。目前，项目已通过市数据局立项，正报市发改委审核中。三是圆满完成省级医保数据专区示范建设应用试点。全省率先开展并完成医保本地历史数据迁移、清洗、归集和脏数据治理，每日产生脏数据量占比小于0.5%。全省率先开展医保大数据中心建设，围绕参保情况、基金运行、异地就医等8大核心应用，构建了医保业务全景实时可视化监测体系。该项目现已顺利通过省级验收。

三、存在的问题

（一）县区两项目配套资金缺口较大。因县区财政困难，2025年城乡居民医保县区财政配套资金尚有2772万元未到位（濉溪县缺口2749万元）。2024年至2025年县区医疗救助补助资金缺口10671万元（2024年缺口3976万元，2025年缺口6695万元），其中濉溪县缺口6777万元，相山区缺口1274万元，杜集区缺口1756万元，烈山区缺口864万元。

（二）定点医药机构准入缺乏区域性规划。目前，全市共有定点医药机构1312家，其中定点医疗机构659家，定点零售药店653家。从地域分布看，主城区每千常住人口医保定点药店资源0.49家，濉溪县每千常住人口仅0.29家，医保定点服务资源存在数量庞大、增长过快、结构不合理、分布不均衡、服务不规范等问题。同时，数量增速过快导致行业恶性竞争，空刷、套刷等骗保行为时有发生，进一步加大了基金监管压力和运行风险，严重影响了医保基金的使用绩效和安全运行。

四、意见和建议

（一）亟需强化基层基金监管力量。通过此次医保基金管理突出问题专项整治发现，面对日益隐蔽复杂的监管形势，现有基层监管人员和能力，难以适应工作任务要求，亟需强化。一是建议省医保局统筹考虑基层监管力量建设，从省级层面加强统筹谋划，探索建立更加灵活、高效的力量调配与能力提升机制。二是建议由省局牵头整合省、市、县各级专业人才资源，研究构建全省统一的医保基金监管人才库。在一定区域内建立应对大规模飞检、复杂案件核查等重大专项任务的机动支援机制，缓解特定时期、特定任务下基层单位的人力缺口压力。三是同步加强基层监管人员的系统性、专业化培训，结合联合办案、上挂进修等形式，进一步提升基层监管队伍的专业素养和实战能力。

（二）建议统一规范服务价格新旧项目映射。今年以来，省、市医保部门积极对接《国家医疗服务价格项目立项指南（试行）》，医疗服务价格项目调整文件密集落地，《指南》确立的新项目体系与历史项目之间存在非一一对应的复杂关系，医疗机构在完成新旧项目映射时，存在因理解偏差导致项目使用不准确的风险，新旧医疗服务项目映射与经办管理服务压力较大。建议省医保局针对原项目拆分、合并、要素更新等各类复杂情形制定清晰、统一的解释口径与操作细则并定时更新，保障政策解释的一致性和准确性。

五、2026年工作计划

（一）深入学习贯彻党的二十届四中全会精神。深刻领会党的二十届四中全会作出的关于医疗保障工作的部署安排，将学习贯彻全会精神与深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神、与推动“十五五”时期全市医疗保障事业高质量发展相结合，坚持原原本本学、系统深入学、联系实际学，着力解决人民群众医保领域急难愁盼问题，坚决扛牢“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的职责使命。

（二）完善医疗保障制度体系。根据国家局、省局部署，适时推动基本医疗保险省级统筹。贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，调整完善基本医疗保险和大病保险保障政策。积极推进长期护理保险制度建设，加强与财政、民政等部门沟通协调，切实减轻困难群众医疗费用负担。开展困难群众定点就医管理，保障困难群众医疗保障权益。

（三）坚决筑牢基金防线。严格按照专项整治“突击战”、专项行动及百日行动工作要求，持续推进血液透析、过度诊疗、倒卖药品、超量开药等重点问题的深入排查。以国家局智能监管改革试点建设为契机，全面构建事前事中事后全领域、全流程、全链条的智能监管体系，实现对各类欺诈骗保和违规使用医保基金问题的有效查处，缓解医保部门监管力量不足的现状。

（四）加强“三医”协同发展。健全多元复合的支付体系，建立动态调整机制，适应临床和群众需求。持续推进医保基金“三结算”模式改革，推动更多符合条件的医疗机构、医药配送企业纳入结算覆盖范围。持续推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店的“三进”工作。大力支持基于临床价值的医疗技术创新转化为新增医疗服务价格项目，鼓励医疗机构发展新技术新项目。

（五）持续提升医保经办服务质效。推进“医银合作”项目加速落地，实地考察试点银行网点情况，优化完善业务办理流程。深化“互联网+医保服务”改革，优化智能语音客服系统，推动更多高频事项“网上办、掌上办”。加强医保经办队伍建设，分级分类全方位多层次开展业务培训，提升工作人员专业素养和服务水平。健全经办服务评价机制，打造高效、便捷、暖心的医保服务体系。