淮北市医疗保障局公共服务事项服务指南（2025年版）

市辖公立医疗机构基本医疗服务价格公布

办事指南

 

一、办理依据

1.《中华人民共和国价格法》第二十四条：政府指导价、政府定价制定后，由制定价格的部门向消费者、经营者公布。

二、承办机构

淮北市医保局医药服务管理科（价格招标采购科）

三、服务对象

公民、法人和其他组织

四、申请条件

无

五、申报材料

无

六、服务流程

淮北市医疗保障局门户网站、政府信息公开网公布

七、办理时限

及时更新

八、收费依据及标准

无

基本医疗保险（生育保险）参保登记

办事指南

 

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第八条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。第五十七条：用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。第五十八条：用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。

2.《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）第七条：缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。

3.《国家医疗保障局办公室关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）的通知》（医保办发〔2023〕24号）要求，附件1全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）第1-3子项。

4.《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发〔2020〕27号）：深化全民参加基本医疗保险计划，就业人员参保由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参保实行个人缴费与政府按规定补助相结合。

5.《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》（皖医保发〔2019〕13号）：2019年底前，实现两项保险参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务的“四统一”。

6.安徽省医疗保障局办公室关于印发《安徽省医保部门政务服务事项（2023版）》的通知，附件1安徽省医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）第1-3子项。

二、承办机构

市医疗生育保险征缴稽核中心

三、服务对象

参保单位

四、申请条件

用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书，向当地医疗保障经办机构申请办理基本医疗保险登记。

五、申报材料

1.统一社会信用代码证书或单位批准成立的文件；

2.《基本医疗保险单位参保信息登记表》(加盖单位公章)。

六、服务流程

1.联办登记

①企业在办理注册登记等时，同步完成基本医疗保险参保登记；②医疗保障经办机构及时接收市场监管等部门交换的数据；③根据数据直接办理基本医疗保险参保登记；④反馈办理结果。

3.现场办理

业务申请。单位经办人员携带《统一社会信用代码证书》或单位批准成立的文件等相关材料，向医疗保障经办机构申请办理单位参保登记。

业务受理。①审核材料是否齐全完整有效；②不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。

业务审核。①审核材料是否合法合规；②审核是否符合办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。

业务办结及反馈。根据审核通过的材料办理单位参保登记，告知办理结果。

七、办理时限

即时办结。

八、收费依据及标准

不收费。

基本医疗保险（生育保险）参保信息变更

办事指南

 

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条：用人单位的社会保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。

2.《国家医疗保障局办公室关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）的通知》（医保办发〔2023〕24号）要求，附件1全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）第4-6子项。

3.《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》（皖医保发〔2019〕13号）：2019年底前，实现两项保险参保登记、基金征缴和管理、医疗服务管理、经办和信息服务的“四统一”。

二、承办机构

淮北市医疗生育保险征缴稽核中心

三、服务对象

参保单位或参保人员

四、申请条件

1.用人单位的基本医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到医疗保障经办机构办理变更或者注销基本医疗保险登记。

2.职工基本医疗保险参保人员个人基本信息发生变更。

五、申报材料

参保单位：1.《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》

(加盖单位公章)；2.变更统一社会信用代码、法定代表人等关键信息的可要求提供必要的对应辅助材料。

参保人员：1.《基本医疗保险参保信息变更登记表》；2.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；3.变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息应提供的必要对应辅助材料。

六、服务流程

1.线上办理

业务申请：申请人通过线上办理渠道填写参保单位或参保人员的变更信息，并提交至医疗保障经办机构受理。

业务受理：①审核材料是否齐全完整有效；②不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。

业务审核：①审核材料是否合法合规；②审核是否符合办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。

业务办结及反馈：根据线上申报审核通过的信息办理参保单位或职工的参保信息变更登记，告知办理结果。

2.现场办理

业务申请：申请人携带参保信息变更修改申请等相关材料，向医疗保障经办机构申请办理职工参保信息变更登记。

业务受理：①审核材料是否齐全完整有效；②不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。

业务审核：①审核材料是否合法合规；②审核是否符合办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。

业务办结及反馈：根据审核通过的材料办理职工参保信息变更登记，告知办理结果。

七、办理时限

即时办结。

八、收费依据及标准

不收费。

基本医疗保险参保人员异地就医管理备案

办事指南

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九条：社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

2.《国家医疗保障局办公室关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）的通知》（医保办发〔2023〕24号）要求，附件1全国医疗保障经办政务服务事项清单》第11-15子项。

3.安徽省医疗保障局办公室关于印发《安徽省医保部门政务服务事项（2023版）》的通知，附件1安徽省医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）第11-15子项。

二、承办机构

淮北市医疗生育保险管理服务中心

三、服务对象

符合条件的参保人员。

四、申请条件

1、异地安置退休人员： 基本医疗保险参保人员退休后在异地定居并且户籍迁入居住地。

2、异地长期居住人员：基本医疗保险参保人员在异地长期生活并办理了居住证。

3、常驻异地工作人员： 基本医疗保险参保人员被参保单位派驻异地（长期）工作学习6个月以上。

4.异地转诊人员：基本医疗保险参保人员因病情需要，经具有转诊资质的定点医疗机构批准，需要到统筹地区外定点医疗机构就诊。

五、申报材料

（一）异地安置退休人员需提供以下材料：

1、医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

2、异地就医登记备案表；

3、异地安置认定材料 （“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书）。

（二）异地长期居住人员需提供以下材料：

1、医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

2、异地就医登记备案表；

3、长期居住认定材料（居住证或个人承诺书）

（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：

1、医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

2、异地就医登记备案表；

3、异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一，或个人承诺书）

（四）异地转诊就医人员需提供以下材料：

1、医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

2、异地就医登记备案表；

3、参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院材料。

六、服务流程

1.线上办理

（1）业务申请。申请人通过线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理。

（2）业务受理。①审核材料是否齐全完整有效; ②不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。

（3）业务办结及反馈。办理异地就医人员备案，告知办理结果。

2.现场办理

（1）业务申请。申请人携带相关材料向参保地医疗保障经办机构申请办理异地安置退休人员备案。

（2）业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；②不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。

（3）业务办结及反馈。办理异地就医人员备案，告知办理结果。

七、办理时限

即时办结。

八、收费依据及标准

不收费。

 

基本医疗保险参保人员门诊特殊（慢性）病种鉴定管理办事指南

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

2.《国家医疗保障局办公室关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）的通知》（医保办发〔2023〕24号）要求，附件1全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）第4-6子项。

3.安徽省医疗保障局办公室关于印发《安徽省医保部门政务服务事项（2023版）》的通知，附件1安徽省医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）第4-6子项。

二、承办机构

淮北市医疗生育保险管理服务中心

三、服务对象

符合条件的参保人员。

四、申请条件

符合淮北市医保门诊慢特病管理规定的参保人员。

五、申报材料

1.常见慢性病申报材料：（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。（2）与常见慢性病病种诊治有关的二级（县级）及以上定点医院门诊或加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）或门诊确诊材料。

2.特殊慢性病申报材料：（1）参保人身份证或社会保障卡复印件。（2）与特殊慢性病病种诊治有关的二级甲等及以上定点医院加盖病案室骑缝章的全套住院病历资料（包括病历首页、出院小结、入院病历、医嘱及各类报告单等）或门诊确诊材料。

六、服务流程

1.线上办理

（1）业务申请。申请人通过线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理。

（2）业务受理。①核对材料是否齐全完整有效; ②材料不齐全的，一次性告知需补正材料； ③审核材料是否符合所申请病种办理条件； ④不符合办理条件的，告知原因。

（3）业务办结及反馈。根据线上申报审核通过的信息办理享 受门诊慢特病病种待遇认定手续，告知办理结果。

2.现场办理

（1）业务申请。申请人携带有效身份证件及病历资料等相关 材料，向医疗保障经办机构或定点医疗机构申请办理享受门 诊慢特病病种待遇认定。

（2）业务受理。①核对材料是否齐全完整有效; ②材料不齐全的，一次性告知需补正材料； ③审核材料是否符合所申请病种办理条件； ④不符合办理条件的，告知原因。

（3）业务办结及反馈。根据审核通过的材料办理享受门诊慢 特病病种待遇认定手续，告知办理结果。

七、办理时限

线上申办门诊慢特病办理时限均为20个工作日;

现场申办普通门诊慢性病办理时限为20个工作日;

现场申办特殊门诊慢性病办理，即时受理。

八、收费依据及标准

不收费。

  

医药机构申报定点协议管理

办事指南

 

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。

2.《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（皖发〔2020〕27号）：完善基本医疗保险协议管理办法，进一步简化优化定点医药机构纳入协议管理程序。

3.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第三条：经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

4.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第三条：经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

5.《国家医疗保障局办公室关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）的通知》（医保办发〔2023〕24号）要求，附件1全国医疗保障经办政务服务事项清单(2023年版)第25、26子项。                                  6.安徽省医疗保障局办公室关于印发《安徽省医保部门政务服务事项（2023版）》的通知，附件1安徽省医疗保障经办政务服务事项清单(2023年版)第25、26子项。

二、承办机构

淮北市医疗生育保险管理服务中心、各县区医保经办机构

三、服务对象

医疗机构、零售药店。

四、申请条件

（一）定点医疗机构申请条件

以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（2）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（3）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（4）独立设置的急救中心；

（5）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（6）养老机构内设的医疗机构。

申请成为医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（1）正式运营至少3个月；

（2）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（3）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（4）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（5）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（6）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

（二）定点零售药店申请条件

取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：

（1）在注册地址正式经营至少3个月；

（2）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（3）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（4）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（5）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（6）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（7）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。

五、申报材料

依法设立的各类医药机构自愿承担我市基本医疗保险服务的，可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向辖区医保经办机构提出申请。医药机构的分支机构持有独立的医疗机构执业许可证或药品经营许可证的，应单独申请。

其中，零售药店分为Ⅰ-Ⅲ类药店。Ⅰ类药店（普通药店），开通各险种定点药店购药服务项目。Ⅱ类药店（门诊统筹药店），开通各险种定点药店购药、职工普通门诊等医疗保障服务项目。Ⅲ类药店（“双通道”药店），开通各险种定点药店购药、门诊慢特病和“双通道”管理的国家谈判药品等医疗保障服务项目。

新准入的零售药店均为Ⅰ类药店（普通药店）。成为Ⅰ类药店之后，药店可根据（附件5）要求申请成为Ⅱ类（门诊统筹药店），根据（附件6）要求申请成为Ⅲ类药店（“双通道”药店）。Ⅰ类药店可同时申请成为Ⅱ类和Ⅲ类药店。

医药机构应如实提供以下材料：

1.医疗机构

（1）《定点医疗机构申请表》；

（2）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或诊所备案凭证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（3）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（4）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（5）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（6）医疗保障基金结算清单质量控制制度；

（7）信息系统应急预案。

以上办理资料均需加盖单位公章。

2.零售药店

（1）《定点零售药店申请表》；
    （2）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（3）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（4）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（5）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（6）与医保有关的信息系统相关材料；

（7）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（8）医保费用内部审核制度；

（9）信息系统应急预案。

以上办理资料均需加盖单位公章。

六、服务流程

（一）受理

根据我市实际情况，为便于医药机构就近申请医保定点，按照属地管理原则，市级医保经办机构受理市域内二级及以上的医疗机构申请，一级及以下的医疗机构和零售药店向辖区医保经办机构申请。

1.线上申请。登录安徽政务服务网淮北分厅选择市、县（区）医保局，选择“医疗机构申请定点协议管理”或者“零售药店申请定点协议管理”，点击“在线办理”，根据提示填写信息并上传材料后提交。

2.线下申请。市、县（区）政务服务中心医保经办窗口负责受理申请，具体地址为：

淮北市：淮北市杜集区梧桐中路19号科创中心1号楼市政务服务中心，咨询电话：0561-3023567；

濉溪县：淮北市濉溪县闸河东路南侧幸福家园小区一期商业B区商119、121号濉溪县政务服务中心医疗保障办事大厅 咨询电话：0561-6088350；

相山区：淮北市相山区南湖路87号相山区政务服务中心，咨询电话：0561-3199792；

杜集区：淮北市杜集区光明路与学院路交叉口1号杜集区政务大厅，咨询电话：0561-3367587；

烈山区：淮北市烈山区迎宾路169号烈山区政务服务大厅，咨询电话：0561- 4685129。

3.不予受理申请的情形

医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（1）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（2）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（3）未依法履行行政处罚责任的；

（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（5）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（6）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（7）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（8）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（9）法律法规规定的其他不予受理的情形。

零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（1）未依法履行行政处罚责任的；

（2）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（3）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（4）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（5）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（6）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（7）法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）审核

1.窗口受理

市、县（区）医保经办窗口对受理的材料的完整性进行初审，对符合规定的申报资料予以留存；对申请材料内容不全的，应一次性告知医药机构补充。

2.材料流转

市、县（区）医保经办窗口初步审核材料完整后，将相关资料汇总上报至辖区医保经办机构，各机构每季度对新增医药机构的资料进行材料复审以及评估工作。对符合规定的申报资料，市、县（区）医保经办机构予以留存，不符合的告知其补充完善，超过5个工作日未补齐材料的，视为放弃申请。

3.医保信息化及验证信息系统对接情况

（1）医保信息化。申请医保定点准入的医药机构应具备符合医保服务协议管理要求的信息系统技术和接口标准，包括但不限于进销存、追溯码、电子处方等数据的规范上传及应用。具体要求按照国家、省医疗保障部门规定执行。

（2）验证信息系统对接情况。医药机构申请材料齐全的，由市、县（区）医保经办机构及时通知医药机构进行信息系统对接情况测试。市级经办机构牵头指导各县区医保经办机构验证测试数据上传情况。确认上传数据符合规定后，可开展下一步工作。

4.准备评估

审核工作完成后，由医保经办机构开展现场评估验收准备工作。市级医保经办机构应根据实际情况组建评估专家库。受理申请的经办机构开展现场评估时，评估小组为组长负责制，成员应不少于3人，其中评估专家库不少于1人。医疗机构评估小组人员由医保经办机构、卫健部门、专家库工作人员组成；零售药店评估小组人员由医保经办机构、市场监管部门、专家库工作人员组成。

5.现场评估

确定现场评估人员后，以现场审查的形式开展评估，在完成信息系统对接后，开展现场评估验收工作。

医疗机构现场评估所需材料包括：

（1）营业执照；

（2）医疗机构执业许可证；

（3）医师专业技术资格证、医师执业许可证；

（4）医保工作主要负责人、医保管理人员专（兼）职任命书；

（5）医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度、清单质控制度（住院资质医疗机构提供）、信息系统应急预案等；

（6）与软件管理系统开发商协议原件；

（7）法定代表人、主要负责人和实际控制人的中国执行信息公开网查询截图；

（8）药品、医用材料进货管理制度，以及购进记录，进销存相对应的系统截图；

（9）贯标目录映射以及数据库的截图；

（10）监控位置照片以及拍摄界面截图；

（11）职工社保和医保参保证明；

（12）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

零售药店现场评估所需材料包括：

（1）营业执照；

（2）零售药店执业许可证；

（3）药师专业技术资格证、药师执业许可证；

（4）主要负责人、医保管理人员专（兼）职任命书；

（5）医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度、医保费用结算制度、医保费用审核制度、信息系统应急预案等；

（6）与软件管理系统开发商协议原件；

（7）法定代表人、主要负责人和实际控制人的中国执行信息公开网查询截图；

（8）财务管理制度，进销存相对应的系统截图；

（9）药械进货管理制度，以及购进记录；

（10）贯标目录映射以及数据库的截图；

（11）药品、医用材料、医疗器械的价格标识；

（12）监控位置照片以及拍摄界面截图；

（13）房屋租赁（买卖）合同；

（14）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

现场评估过程中，评估小组根据评估表相关内容，进行公平公正打分，并对打分项目进行签字，以示负责，接受评估对象监督。评估人员评分后，评估小组集体合议，进行统分，现场打分并反馈存在问题，并由被评估医药机构签章确认。评估组长对评估资料进行装袋封存，所有评估小组成员在封口处签字。评估工作结束后，评估资料由评估组长及时报送至辖区医保经办机构统一保管。

6.评估结果的运用

现场评估结束后，设置5个工作日的等待期，在等待期内，如有被评估医药机构提出诉求或对评估工作有异议，由被评估医药机构以书面形式加盖公章按管理权限交相应医保经办机构，由经办机构进行研究并报同级医保行政部门同意后予以答复。逾期视为对此次评估工作无异议。

现场评估工作结束后7个工作日内，医保部门集体研究评估结果。现场开启封存的医药机构评估资料，结合得分情况，提出拟新增医保定点的医药机构建议名单。

经办机构将拟定纳入定点协议管理的医药机构名单向社会公示，公示期为7天。公示期满无异议的，列入拟签订服务协议的名单，由医保经办机构正式发文告知申请单位，并报同级医保行政部门备案。对于未通过评估的医疗机构，经办机构应告知其理由，提出完善建议，自结果告知之日起，3个月后可重新申报新增定点。评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

7.组织培训

医保经办机构组织相关医药机构进行培训。重点对定点医药机构医保协议内容、协议单位日常管理、医保编码的维护工作、电子医保凭证和医药机构追溯码的使用等进行统一培训。

8.签订协议

新增医药机构对协议内容等无异议后，由医药机构通过“安徽省医疗保障信息平台”进行线上网签协议。

9.开通服务

医药机构完成线上网签后，县（区）医保经办机构要将医药机构的名称、编码、级别、机构类型、开通服务、服务开始时间等信息形成正式文件并抄送市级医保经办机构。市级医保经办机构对医药机构协议属性进行新增维护和开通相关服务。

（三）办结

新增医药机构完成线上网签、开通服务、相关设备完善和社会公告后，新增定点医药机构即可向参保人员提供医保服务。

七、办理时限

1.法定时限：66个工作日。

2.承诺时限：66个工作日。

八、收费依据及标准

不收费。

九、咨询方式

淮北市：0561-3023567；

濉溪县：0561-6088350；

相山区：0561-3199792；

杜集区：0561-3367587；

烈山区：0561- 4685129。

定点医药机构费用结算办事指南

 

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十九条：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

2.《国家医疗保障局办公室关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）的通知》（医保办发〔2023〕24号）要求，附件1全国医疗保障经办政务服务事项清单(2023年版)第27、28子项。                          

2.安徽省医疗保障局办公室关于印发《安徽省医保部门政务服务事项（2023版）》的通知，附件1安徽省医疗保障经办政务服务事项清单(2023年版)第27、28子项。

二、承办机构

淮北市医疗生育保险管理服务中心

三、服务对象

协议管理定点医药机构

四、申请条件

符合协议管理的定点医药机构

五、申报材料

1．申报医保费用对账单；

2．结算清单；

3．票据；

4．出院诊断。

六、服务流程

1．申请人于每月前5日可申请网上对账；

2．医保经办机构受理；不予受理告知原因；

3．审核，医保经办机构将初审结果发给定点医疗机构，定点医疗机构提交反馈意见，医保经办机构根据协议和医疗事实形成审核意见，进行复审后形成审核结果，并对审核后的定点医疗机构按月进行结算，医保经办机构负责人对定点医疗机构已结算的医疗费用进行核准；

4．拨付，医保经办机构财务部门对已核准的定点医疗机构医疗费用拨付结算款。

七、办理时限

不超过30个工作日

八、收费依据及标准

不收费。

 

基本医疗保险（生育保险）待遇核准支付

 

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

2.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条：用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

3.《国家医疗保障局办公室关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单（2023年版）的通知》（医保办发〔2023〕24号）要求，附件1全国医疗保障经办政务服务事项清单(2023年版)第17-22子项。                                     

4.安徽省医疗保障局办公室关于印发《安徽省医保部门政务服务事项（2023版）》的通知，附件1安徽省医疗保障经办政务服务事项清单(2023年版)第17-22子项。

二、承办机构

淮北市医疗生育保险管理服务中心

三、服务对象

参保人员

四、申请条件

1.按照属地原则依法参加生育保险，并按时足额缴纳生育保险费的，享受生育医疗费用报销待遇。

2.按照企业费率缴费的参保女职工享受生育津贴待遇，生育津贴待遇实行免申即享，按时足额缴纳生育保险的按月领取生育津贴。

3.职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术后在规定时限内向所属医保经办机构申报。

五、申报材料

异地生育提供材料：

①参保人身份凭证（及复印件1份）

②发票原件、费用明细清单、出院记录（住院金额超过2万元提供全套住院病历加盖医院骑缝章）

③社保卡（及复印件1份）

异地生育津贴提供材料：

①参保人身份凭证（及复印件1份）

②出院记录（材料需加盖医院公章）

③社保卡（及复印件1份）

六、服务流程

1.医疗费用、津贴

(1)本地定点医院生育

本人持社会保障卡到生育医院进行产前检查、生育住院，发生的医疗费用在医院联网实时结算。医院具体流程请咨询生育医院医保部门。   

(2)异地生育

生育住院的医疗费用由参保对象先行垫付。

生育出院结算后携带：①参保人身份凭证②发票原件、费用明细清单、出院小结（医院材料需加盖医院公章的原件）③银行卡复印件，到参保地经办机构申报生育保险待遇。

七、办理时限

生育后次年的12月31日前进行申报，20个工作日办结。

八、收费依据及标准

不收费

九、办公地址、服务时间和咨询方式

办公地址：淮北市梧桐中路19号科创中心1号楼市政务服务中心1楼医保类综合窗口

服务时间：9：00-12:00/13:00-17:00

咨询方式：0561-3023567

十、监督投诉渠道

监督投诉部门：淮北市医保中心

监督投诉电话：0561-3060830

  

参保单位（人员）参保信息查询

办事指南

 

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第七十四条：用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。

2.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）附件《全国医疗保障经办政务服务事项清单》第7、8子项。

二、承办机构

淮北市医疗生育保险征缴稽核中心

三、服务对象

参保单位或参保人员

四、申请条件

申请人（参保单位）已参加基本医疗保险(生育保险)。

五、申报材料

1.单位有效证明文件(包括：统一社会信用代码证或介绍信)；2.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。

六、服务流程

（一）线上办理

申请人（参保单位）通过线上办理渠道查询个人或单位参保信息。

（二）现场办理

业务申请：申请人（参保单位）向医疗保障经办机构申请办理参保人员参保信息查询。

业务受理：①核对材料是否齐全完整有效；②不符合条件不受理，并一次性告知原因。

业务办结及反馈：告知办理结果。

七、办理时限

即时办结。

八、收费依据及标准

不收费。

异地就医直接结算问题协调服务

办事指南

一、办理依据

1.《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省异地就医管理经办规程（试行）>的通知》（皖医保发〔2020〕20号），各级经办机构应建立健全异地就医结算业务协同管理、信息共享管理，逐步形成分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系。省内业务协同机制待全省医保信息平台建成后，参照实施。

二、承办机构

淮北市医疗生育保险管理服务中心

三、服务对象

符合条件的参保人员。

四、申请条件

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员在统筹地区外定点医药机构就医购药时，遇到系统故障类、异地备案类或其他类等影响异地就医结算的问题需要处理。

五、申报材料

1、医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；

2、异地就医出现的问题材料（系统报错截图等）；

3、异地定点医药机构联系人、联系电话。

六、服务流程

1.线上办理

（1）业务申请。申请人通过线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理。

（2）业务受理。①审核材料是否齐全完整有效; ②不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。

（3）业务办结及反馈。联系定点医药机构协同及时处理，告知办理结果。

2.现场办理

（1）业务申请。申请人携带相关材料向参保地医疗保障经办机构申请办理异地就医直接结算问题协调服务。

（2）业务受理。①核对材料是否齐全完整有效；②不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。

（3）业务办结及反馈。联系定点医药机构协同及时处理，告知办理结果。

重点救助对象医疗救助标准公布

办事指南

 

一、办理依据

1.《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)：重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用，在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。

2.《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)：聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。

3.《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干举措的通知》（皖政办〔2022〕6号）：特困人员救助比例不低于80%，低保对象救助比例不低于75%；在起付标准以上，低保边缘家庭成员救助比例不低于60%，因病致贫重病患者救助比例不低于50%；年度救助限额最高5万元左右。具体起付标准、救助比例和年度最高救助限额，由各统筹地区根据医疗救助基金运行情况适宜适度确定，防止泛福利化倾向。

二、承办机构

待遇保障科

三、服务对象

特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者等符合医疗救助标准的参保人员。

四、申请条件

经认定符合条件的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者。

五、服务流程

淮北市医疗保障局门户网站、政府信息公开网公布

六、办理时限

及时更新

七、收费依据及标准

无

 

基本医疗保险关系转移接续服务

办事指南

 

一、办理依据

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条：个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

2.《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）附件《全国医疗保障经办政务服务事项清单》第11子项。

3.国家医保局办公室财政部办公厅关于《印发基本医疗保险关系转移接续暂行办法的通知》（医保办发〔2021〕43号）第五条：参保人员跨统筹地区流动，不得重复参保和重复享受待遇，按规定办理基本医疗保险关系转移接续。第六条：参保人员或用人单位提交基本医疗保险关系转移申请，可通过全国统一的医保信息平台(以下简称医保信息平台)直接提交申请，也可通过线下方式在转入地或转出地经办机构窗口申请。

二、承办机构

淮北市医疗生育保险征缴稽核中心

三、服务对象

参保人员

四、申请条件

参保人员跨统筹地区流动，在转出地已中止参保，并按规定参加转入地基本医疗保险的，可申请转移接续手续办理。

五、申报材料

医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。

六、服务流程

1.业务申请

①线上申请：参保人员或用人单位通过线上办理渠道申请办理基本医疗保险关系转移接续，转入地和转出地医疗保障经办机构分别校验是否符合办理条件；

②线下申请：参保人员或用人单位携带办理材料向转入地或转出地医疗保障经办机构申请办理基本医疗保险关系转移接续，医疗保障经办机构核实办理材料，并将相关信息录入医保信息平台，校验是否符合办理条件。

2.业务受理

符合办理条件的予以受理；若不符合办理条件，一次性告知原因。

3.业务流转

①转移接续申请成功受理后，转出地医疗保障经办机构10个工作日内完成基本医疗保险关系转出，生成《信息表》并同步上传；②若个人账户有余额的，办理个人账户余额划转手续。

4.业务办结及反馈

①转入地医疗保障经办机构收到《信息表》后，核对相关信息并在5个工作日内将《信息表》同步至本地医保信息平台，完成基本医疗保险关系转入；②转入地医疗保障经办机构收到转出地医疗保障经办机构划转的个人账户余额，核对无误后可将个人账户金额计入参保人员个人账户。

转移接续手续办理过程中，参保人员或用人单位可线上查询业务办理进度。

七、办理时限

1.法定时限：不超过15个工作日

2.承诺时限：不超过15个工作日

八、收费依据及标准

不收费

 

医疗保险个人账户清退办事指南

 

一、办理依据

根据工作实际，开展医疗保险个人账户清退服务工作。（参保人员个人账户一次性支取）

二、承办机构

淮北市医疗生育保险征缴稽核中心

三、服务对象

参保人员

四、申请条件

1.参保人员死亡。

2.参保人员主动放弃基本医疗保险关系(出国出境等)。

五、申报材料

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2.职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表3.因死亡支取的提供继承人身份证、银行卡账户信息，通过数据共享无法查询死亡信息的应提供死亡证明或个人承诺书；4.主动放弃参加职工基本医疗保险的，需提供主动放弃基本医疗保险关系的情况说明。

六、服务流程

（一）线上办理

1.申请：申请人通过线上办理渠道填写申请信息，上传材料电子版，并提交至医疗保障经办机构受理。

2.受理：①审核材料是否齐全完整有效；②不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。

3.审核：①审核材料是否合法合规；②审核是否符合办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。

4.办结：根据线上审核通过的材料办理参保人员个人账户一次性支取，告知办理结果。

（二）现场办理

1.申请：申请人根据不同办理条件携带相关材料，向医疗保障经办机构申请办理参保人员个人账户一次性支取。

2.受理：①审核材料是否齐全完整有效；②不符合条件的不予受理，并一次性告知原因。

3.审核：①审核材料是否合法合规；②审核是否符合办理条件；③审核不通过的，一次性告知原因。

4.办结：根据审核通过的材料办理参保人员个人账户一次性支取，告知办理结果。

七、办理时限

即时办结。

八、收费依据及标准

不收费。