【文字解读】《2026年淮北市定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案》

    一、决策背景和依据

当前医疗保障基金监管工作进入常态化阶段，定点医药机构在医保基金使用过程中仍存在部分不规范行为，需进一步强化其自我管理主体责任，提升自我约束、规范、提高的能力。基于此，淮北市医疗保障局依据国家医保局和安徽省医保局的统一工作部署，结合本市医保基金监管实际情况，同时参照依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及实施细则等相关法规规定，制定印发了本方案，为全市定点医药机构自查自纠工作提供明确指引。

二、制定意义和总体考虑

制定本方案，是我市落实国家、省医保基金常态化监管要求的具体举措，也是强化定点医药机构主体责任、规范医保服务行为的关键抓手，对筑牢医保基金安全防线、提升医疗服务质量、保障医保基金高效合规运行、维护参保群众切身利益具有重要意义。总体考虑以“强化主体责任、聚焦突出问题、注重整改实效、健全长效机制”为核心，坚持宽严相济、实事求是，通过组织全市定点医药机构开展全面自查自纠，推动机构主动发现问题、整改问题，减少违法违规使用医保基金行为，同时结合考核联动、分级处置等手段，强化监管效能，构建“自我管理、自我规范、部门监管、社会监督”的医保基金监管新格局，实现医保基金可持续健康运行，更好地保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

三、文件制定出台的过程

（1）文件起草。（2026年1月上旬）市医疗保障局基金监管科牵头成立方案起草小组，深入学习国家、省医保局关于定点医药机构自查自纠工作的最新部署和要求，结合我市往年自查自纠工作经验，梳理分析我市医保基金监管中发现的突出问题、重点领域和关键环节，初步起草《2026年淮北市定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案（征求意见稿）》。

（2）征求意见。（2026年1月14日-2月13日）征求意见稿形成后，市医疗保障局向濉溪县、各区医疗保障局，局属各单位，全市定点医药机构等征求意见建议，根据各单位反馈的意见，对《征求意见稿》进行修订和完善，形成待审稿。

（3）合法性审查。（2026年2月下旬）将待审稿送至局规划财务和法规信息科进行合法性审查。

（4）正式印发。于（2026年3月2日）形成正式文件印发实施。

无会议审议。

四、工作目标

本次自查自纠工作的核心目标是，通过在全市范围内组织所有定点医药机构开展针对违法违规使用医保基金的自查自纠活动，对医保基金的使用、医疗服务行为等存在的突出问题进行全面排查，重点整治骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科、精神科、内分泌等重点领域的违规行为，督促定点医药机构严格落实自我管理的主体责任义务，健全内部管理制度，强化对医药服务行为的规范管理，及时整改发现的违规问题、清退违规使用的医保基金。同时，通过自查自纠工作，织密医保基金安全防护网，不断提升医疗服务的质量，完善医保基金监管长效机制，保障医保基金在高效利用、合规操作、持续保障的轨道上稳健运行，切实维护参保群众的合法权益，推动我市医保基金监管工作高质量发展。

五、主要内容

本次自查自纠工作覆盖全市所有定点医药机构，明确了自查范围、时间节点及工作流程，具体内容全面且重点突出。

各定点医药机构立足自身实际情况，将自查自纠工作的追溯范围拓展至往期时段。

在工作流程上，明确由各级医保部门负责组织辖区内的定点医疗机构、定点零售药店，严格对照自查自纠问题清单（2026年版），全面排查医保基金使用情况。

具体分为四个环节：

1.市级医保部门召开部署培训会议，解读自查自纠问题清单，聘请专家指导数据分析筛查，各级医保部门落实属地管理责任，传导工作要求，指导机构高质量完成自查任务；

2.各定点医疗机构、定点零售药店对照问题清单，建立工作台账，以问题为核心制定针对性整改措施，实行闭环和销号管理，保障问题整改全面落实，杜绝隐患遗留；

3.各级医保部门依法核定违规基金应清退的具体数额，并监督相关机构按要求足额退还，机构完成整改后，按要求报送自查台账、工作总结、资金清退凭证；

4.各级医保部门适时开展抽查复查，市医保局结合大数据筛查开展飞行检查、交叉互查，对消极应付、敷衍塞责的机构开展专项检查，确保自查工作切实有效开展，杜绝形式主义。

六、创新举措

本次方案的创新之处主要集中在三个核心方面，通过制度创新强化监管效能，推动自查自纠工作落地见效。

一是建立自查自纠质量与考核联动机制，通过考核约束倒逼机构重视自查自纠工作，主动规范医保服务行为。

二是自查自纠工作与医药机构服务质量保障金相衔接。

三是严格执行分级核查处置规定，细化不同违规情形的处置标准，强化违规成本，破解以往核查处置标准不统一、震慑力不足的问题。形成全方位、多层次的追责体系，切实提升监管震慑力。

七、保障措施和下一步工作

为确保自查自纠工作有序推进、取得实效，方案从组织、制度、指导、监督四个方面明确了保障措施，同时细化了工作计划安排，形成闭环管理。

在组织保障上，明确各级医保部门落实属地管理主体责任，市级医保部门牵头统筹部署，各县（区）医保部门负责辖区内机构的组织、指导和督促工作，各定点医药机构成立由主要负责同志牵头的专项工作小组，明确职责和分工，统筹推进违法违规使用医保基金自查自纠工作。

在制度保障上，各定点医药机构构建完备的医保基金使用内部管理制度，并搭建科学合理的考核评价体系，完善自查自纠台账、整改记录等资料留存制度，医保部门建立考核联动、分级处置、倒查追责等制度，为工作开展提供制度支撑。

在指导保障上，加强过程指引与帮扶，保障自查工作取得切实成效。

在监督保障上，各级医保部门建立抽查复查、飞行检查、交叉互查、专项检查相结合的监督机制，对自查工作开展不力、敷衍塞责的机构严肃处置，及时曝光典型案例，强化警示震慑，确保自查工作落到实处。

咨询科室：基金监管科

咨询人：王慧慧

联系方式：0561-3060876