【负责人解读】淮北市医疗保障局党组成员、副局长张磊解读《2026年淮北市定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案》

淮北市医疗保障局党组成员、副局长张磊解读《2026年淮北市定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案》：

    一、此次自查自纠工作的时间是什么？

明确自方案印发之日起至2026年4月底，各定点医药机构开展全面自查自纠，自查时段聚焦2024年1月1日至2025年12月31日期间，各机构可结合自身实际，将自查范围向往期追溯。

二、自查自纠的结果对机构的考核有哪些影响？

自查自纠的结果将直接影响机构的“质量保证金”和“定点资格”。

自查自纠完成好的，全额返还质量保证金；

自查自纠不力的，除追回资金外，还要扣减保证金，并可能暂停即时或月度结算；

自查自纠结果将纳入年度医保服务考核，考核结果分为合格、基本合格、不合格三档，不合格的机构次年不能申请新增医保业务；

如果同一问题反复出现，即使已整改，仍会被视为整改不到位，年度考核直接定为不合格。

三、对自查自纠不到位的定点医药机构，有哪些后续处置措施？

针对自查自纠不到位的机构，将严格落实分级核查处置，强化违规成本，具体措施如下：

严肃处置严重不到位情形：对应付式自查、故意隐匿问题、整改弄虚作假或拒绝退回违规基金等情形，且情节较为严重的，对此类机构，将严格依照《医疗保障基金使用监督管理条例》及配套细则，依据“顶格处理+曝光+重点监管”的原则，严肃处理；

差异化处置核查发现问题：在国家、省级飞行检查，市级交叉互查中，若查出属于自查自纠清单范围内的违规问题，将依据该机构在2024至2025年度自查自纠过程中实际到账金额与检查核定的违规总额之间的占比情况，实行阶梯式违约金扣减，体现宽严相济；

倒查追责情形：核查中发现重大违规问题的，既要追究机构的整体管理责任，也要对内部管理部门及相关负责人进行追责，将责任落实到个人并纳入执业信用记录，凡情节严重的一律移交到纪检监察或司法机关，形成全方位追责体系，强化监管震慑力。

咨询单位：淮北市医疗保障局

联系方式：0561-3060876