对淮北市第十七届人民代表大会第七次会议代表第JY050号建议的答复

    许勇代表：

您提出的《关于加强医保资金管理的建议》的提案收悉，经研究办理，现答复如下：

一、多部门加强协同，构建基金监管联动体系

为从机制层面筑牢医保基金安全防线，我局将加强与人社、民政、公安、卫健等相关部门的沟通协调，积极推动建立常态化、制度化的数据共享交换机制。明确各部门数据共享的具体内容、更新频率和传递方式，着力打破信息壁垒，实现相关业务系统的高效互联互通，为精准监管提供数据支撑。

二、多渠道精准比对，从源头阻断基金流失漏洞

为有效防范死亡人员违规享受医保待遇问题，我局已建立并完善了多维度、全流程的监管机制。目前，除由原参保单位及家属主动申报参保人死亡信息外，我局进一步强化主动核查能力，每月对从人社部门获取的最新死亡人员信息，在医保系统内进行全面比对并做标识处理。针对淮北矿业集团等职工养老保险不在本地参保的特殊企业，每月还会直接从淮矿集团获取全集团职工养老保险死亡人员最新名单，与我市职工医疗保险正常参保人员数据库进行精准比对，对核查出的重合人员立即终止其医保参保状态。据统计，今年1—4月，我局已在医保系统内因死亡原因暂停职工医保参保资格1173人，有效避免了医保基金的流失。

三、多场景压实责任，规范诊疗服务中的医保核验

定点医疗机构作为医保基金使用的“第一道关口”，肩负着重要的主体责任。我局督促各定点医疗机构提高认识，主动建立健全内部医保管理制度，自觉履行自我监管主体责任，重点加强对就诊人员医疗保障凭证的核实工作。一是针对门诊诊疗及住院行为，定点医药机构及其工作人员应严格校验就诊人员的医保凭证，通过人证比对、信息核查等方式，确保就诊人员与医保凭证信息一致，坚决杜绝冒名就诊、违规报销等行为。二是针对门诊代拿药行为，接诊医生应准确核验参保人员医保凭证，建立规范的门诊委托拿药机制，详细做好拿药登记记录，同时主动向就诊人员及家属宣传冒用死亡人员享受医保待遇的法律风险和危害。

四、多维度加大宣传，提升政策知晓率与法治意识

为营造全社会共同守护医保基金的良好氛围，我局进一步加大医保政策宣传力度。一方面，专门印制禁止冒用死亡人员享受医保待遇的宣传单页，分发至各定点医药机构，并要求张贴在挂号处、收费处、诊室等醒目位置，提醒患者及家属自觉遵守相关政策要求。另一方面，充分利用部门门户网站、官方微信公众号等多种宣传渠道，主动向社会公开医保待遇终止业务的经办流程、申报材料、办理时限等信息，转发相关典型案例，全面提高企业、职工及其家属对医保政策的知晓率，强化其法律意识和责任意识，引导参保单位及家属在参保人员去世后及时主动办理医保相关终止手续。

下一步，我们将立足医疗保障部门工作职责，进一步完善医保基金监管体系，细化监管措施，创新监管手段，持续加大对医保基金使用各环节的监管力度。针对医保违法违规行为，我局将坚持宽严相济，区分性质，分类处置，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实保障医保基金安全高效运行，不断提升医疗保障服务质量和水平。

                            淮北市医疗保障局

                            2026年5月15日