喜迎二十大 淮北医保的改革“温度”

近年来，在市委、市政府的坚强领导下，淮北市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实市委、市政府决策部署，坚持“以人民为中心”发展思想，锐意创新、勇毅笃行，连续两年全省“医疗保障事业发展”考核第三名，连续三年获得基金预决算全省一等奖，连续两年全市目标管理绩效考核优秀等次，人民群众获得感和幸福感持续增强，医疗保障事业发展迈出新步伐。

一、推动党建和业务互融互促，自身建设持续强化

（一）全力打造“五型机关”。坚持以党的建设为统领，认真贯彻落实省、市“一改两为五做到”大会部署，以创新的思路、务实的举措，全力打造“五型机关”，即：立场坚定的政治机关、崇文尚学的学习机关、全心为民的服务机关、重在落实的执行机关、风清气正的廉洁机关。印发实施了《“五型机关”专项行动实施方案》《党建工作要点》《岗位廉政风险点及防控措施工作清单》，实施“品牌党建”“第一议题”“周五学习日”“医保讲堂”等制度，组织开展“党员先锋岗”“服务示范点”创建和窗口“服务标兵”评选，推进党建与医保工作深度融合、互促共进。

举行建党101周年庆祝大会，表彰民主评议优秀共产党员。

（二）全力加强信访基层基础规范化建设。将信访维稳作为“一把手”工程，构建医保系统信访全流程闭环和网格化管理体系，坚持积案化解，带案下访，通过“周调度、月分析”，强化结果运用，着力解决信访群众急事、难事和烦心事。今年以来，我局共受理各类渠道信访件1687件，实现答复率100%、办结率100%。

二、提高医保基金共济能力，医疗保障功能持续增强

全市医保基金收入26.74亿元，支出18.35亿元，累计结余47.32亿元，基金运行安全、平稳。三年来，职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例稳步提高，分别达到80%和70%以上，大病保险报销比例60%以上。

（一）整合居民医保。统一城乡居民基本医疗保险和大病保险，实施全民参保计划，截至2022年9月底，全市基本医疗保险参保人数为198.93万人，参保率100.96%，贫困人口实现应保尽保。

在公园、广场等人员聚集的区域宣传城乡居民参保政策。

（二）完善职工医保。建立城镇职工大病保险制度，合并实施城镇职工基本医疗保险和生育保险。今年7月1日起正式实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制，扩大职工医保个人账户指出范围，家庭成员绑定后可共济使用，职工门诊统筹报销2.9万人次，报销金额511.7万元；账户共济基金报销3951人次，报销金额161.5万元。

（三）构建三重制度保障体系。实行“市级统筹”，构建了以基本医疗保险为主体，大病保险、医疗救助为托底的三重制度保障体系，医疗保障基金共济能力进一步提升，保基本、防大病、兜底线的能力进一步增强。今年1-9月，困难群众就医累计报销13.08万人次，医疗总费用2.2亿元，综合医保支出2.0亿元，综合报销比例达94.9%；特困人员、低保对象医疗救助比例达75.8%，有效缓解了因病致贫、因病返贫问题。

三、深化医保支付方式改革，医疗服务“提质降费”

门诊和部分慢性病实行按人头付费，住院费用实施总额预算管理下以按病种付费、按床日付费、按疾病诊断分组（DRG）付费为主的多元复合式支付方式，在保证质量、提升能力的基础上，充分发挥医保在“三医联动”中的杠杆作用，引导和调节医疗资源配置，促使医疗机构由过去创造收入增量转向医疗成本管控，实行精细化管理。三年来，共批复6家医疗机构新开展医疗服务项目（有项目无价格）137项次，对认定的四家定点医疗机构新技术、新项目发生的高额医疗费用增加预算指标1741.46万元，以“真金白银”支持医疗机构学科建设和技术创新。第一批DRG付费改革10家试点医疗机构自今年1月正式实行至今，城镇职工、城乡居民住院均次费用分别由9157元、7655元下降至8691元、7320元。

四、推进医药服务供给侧改革，实现“腾笼换鸟”

（一）全面落实国家及省药品耗材集采成果。全面落地执行13批国家和省级集采中选结果，超过300种谈判准入药品价格平均降幅超50%，冠脉支架价格降幅90%以上，节约采购资金2.42亿元。

（二）动态调整药品目录。先后25次调整药品目录，新纳入433种药品，目录内药品达2800种。制定医疗服务价格目录，改变了我市自2003年以来医疗服务价格目录不系统、不完整的问题，重点提高体现医务人员劳务价值的项目价格，增加医疗机构医务性收入。

（三）支持医疗机构发展。将药品和医用耗材集中带量采购降价后节约的医保基金，按一定比例拨付给相关医疗机构，仅2021年就拨付结余留用资金753.43万元，进一步提升医疗机构和医务人员工作积极性，支持医疗机构发展。

五、强化医保基金监管，行业环境不断净化

（一）建立医保基金监管长效机制。出台医保基金使用监督管理、欺诈骗取医保基金案件行刑衔接、医保基金信用管理和定点医疗机构联席会议等制度，成立医保基金监管人才库和案件审理委员会，建立市、区两级“一书两单”模式，统一全市医疗服务协议，实行两定机构和医保医师考核制度，推进医保事业持续健康发展。

（二）形成齐抓共管监管格局。成立了由市政府主要负责人任组长，18个单位、部门负责人任组员的高规格医疗保险基金督察联合执法领导小组。积极引入商业保险公司参与医保基金检查监督，建立举报奖励制度，实行社会监督员制度，加大典型案例曝光力度，形成了全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。

聘请来自人大代表、政协委员、商保机构、媒体记者以及关注医保事业的社会基层群众等9名同志担任我市医疗保障基金社会监督员，参与医保基金检查监督。

（三）大力开展专项治理。建立全覆盖式日常监督检查、“双随机、一公开”飞行检查和交叉互查、重点领域专项治理和驻点督察、多部门综合检查监管、面向全民的社会监督“五项机制”。辅以医保智能监管系统，取得了显著成效。2019-2022年9月，共查处定点医药机构2178家次，约谈、限期整改1341家次，暂停、解除医保协议86家，处理医保医师221人，曝光典型案例54起，移交纪检处理3人，移送公安机关2家2人，移交卫健委、市场局处理71家，行政处罚6家4人，追回扣除医保资金1.47亿元。

聚焦定点医药机构各类违法违规行为，及血液透析，高值医用耗材（骨科、心内科）等重点领域医保基金使用情况进行专项检查。

六、深化医保领域“放管服”改革，经办服务便捷高效

（一）简化办事流程。实施“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，审批简化、减少证明7项，慢性病鉴定承诺期限压缩比75%。

精简整合业务环节，将原来按业务分设的窗口，优化整合为综合服务窗口，让参保人“进一扇门，取一个号，排一次队”。

（二）推广“不见面办”。开通微信、皖事通APP两种网上参保缴费通道，医保11项公共服务纳入皖事通“7×24小时”不打烊“随时办”服务地图，个人医保公共服务事项实现全部全程网办。全省率先上线7×24小时医保智能客服电话，累计服务群众来电16.86万个，直接办结咨询来电6.49万个。

（三）推进异地直接结算。异地就医备案实现“电话、传真、网站、手机APP”全渠道办理，59家定点医疗机构全面接入国家异地就医结算系统，实现跨省住院费用、长三角地区职工医保门诊和省内异地药店购药双向直接结算，异地就医覆盖全国5.91万家。

（四）打造医保“15分钟服务圈”。以居民居住区为圆点，步行15分钟所及范围内即可办理医保相关业务为目标，服务网点建设覆盖全市一县三区。首批医保服务点选取全市82个镇（街道）、村（社区）、政务服务大厅和定点医疗机构以及濉溪县医保服务站，投放医保自助服务一体机85台，实现异地就医备案等32项高频医保服务事项就近办理、自助办理（设备计划11月底投放使用）。大力推进医疗保障经办服务下沉，市辖县、区医保服务网点实现了100%全覆盖，省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的五级医疗保障经办服务网络体系基本建成。全市34个乡镇（街道）和419个村（社区）均设立医保服务站或医保服务点，配备医保经办人员、联络员或医保专员500余人，主要承担医保政策宣传、医保参保和变更登记、参保人参保信息和个人就诊信息查询、医保电子凭证推广激活等群众联系最为紧密的高频事项。

市医保局党组书记、局长郜锦华赴医保服务大厅调研自助查询机使用情况。

七、坚持筑牢疫情防控后盾，积极支持复工复产

（一）落实疫情防控费用保障。采取“两个确保、先救治后付费、长处方”等举措，全力保障群众疫情期间医疗权益，累计结算确诊和疑似患者128人次，医疗总费用168.24万元，基金支出123.57万元。

（二）核酸检测价格实现“八连降”。新冠疫苗接种431.76万人次，上解疫苗及接种费用2.53亿元，确保“钱等苗”。

（三）为企纾难解困。阶段性实施职工医保缴费“减延缓”政策，2020年减半征收3528家企业五个半月职工医保费用2.35亿元，为1300家缴纳符合减征条件的企业办理医保缴费退款1133.7万元；今年以来，为3517家中小微企业和个体工商户纾困解难，缓缴医保费3366.02万元。