2022年度淮北医疗保障十件大事

岁序常易，华章日新。回望2022年，在市委、市政府的坚强领导下，在省医疗保障局的有力支持指导下，市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入学习贯彻党的十九大、十九届历次全会和二十大精神，坚持党建引领，聚焦新时代下人民群众对医疗保障的新需求，主动融入全市发展大局，擦亮“淮北医保”品牌底色，我市医疗保障事业发展呈现新亮点、取得新成绩，人民群众的获得感、幸福感、安全感和满意度不断增强。

一、参保人员个人信息授权查询和使用国家试点任务圆满完成。我市作为全国十二个试点城市之一，严格按照国家医疗保障局试点工作要求，积极争取省局指导，于2022年11月30日完成个人信息授权查询与使用系统上线试运行，参保群众商业保险理赔的全流程二次报销，由两个工作日缩减为半日办结，实现了“数据多跑路、群众少跑腿”的建设预期，为全国第五个上线城市，在全国参保人员个人信息授权查询和使用试点工作推进会上作交流发言，受到国家医疗保障局的肯定。

二、全省切换上线国家（安徽省）医保信息平台案例荣获全省医保系统十佳“党旗下的医保事”。自项目立项到正式切换上线的二十个月里，市医疗保障局党组带领全体党员干部充分发挥党建引领作用，牢记初心使命，面对时间紧、任务重的形势，坚持“高标准、重规范”的建设原则，率先垂范、不遗余力推进国家（安徽省）医保信息平台项目进程，全省率先完成国家（安徽省）医保信息平台切换上线工作，为全省医疗保障信息平台建设打造了“淮北样板”，贡献了“淮北经验”，于2022年6月17日荣获全省医疗保障系统“党旗下的医保事”十佳评选表扬对象。

三、全省率先启动城乡居民医保费用切换到税务部门统一征收。“先行先试”启动城乡居民基本医疗保险费用切换到税务部门统一征收的工作，以参保群众无感系统切换缴费为出发点，寻找阻断性问题并协调解决，逐一开展反复测试，提出切实可行的修改方案，探索出“联席会议、病案记录、首问负责、应急攻坚”等科学有效的工作机制并迅速在全省推广，为后期其他市的分批上线提供了宝贵经验，获得省医疗保障局表彰。

四、DRG付费支付方式改革进入实际付费阶段。全市第一批试点医疗机构10家于2022年1月份进行实际付费；第二批试点医疗机构70家于9月份实际付费，其余医疗机构计划2023年1月采用DRG的付费方式进行付费结算。实际付费医疗机构覆盖率76.92%，市域内定点医疗机构住院病例数、病组覆盖率75.4%，市域内定点医疗机构住院患者统筹基金支出覆盖率62.48%，比国家局和省局三年行动计划规定的时间，分别提前2年和1年完成。

五、职工医保门诊共济保障机制和“省内大病无异地”政策落地惠民。按照全省统一部署，从2022年7月1日起，我市职工基本医疗保险门诊共济保障全面实施，全市职工门诊共济报销86004人次，支出1314.4万元；账户共济基金报销12379人次，报销金额390万元，互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度进一步健全，我市职工医保参保人员门诊医疗费用负担进一步减轻。推动“省内大病无异地”保障政策落地惠民，推进大病重病在省内解决，及时成立了“省内大病无异地”测试组，完成联网结算和手工报销的相关测试工作。10月9日，我市参保居民徐某在蚌埠医学院第一附属医院结算成功出院，成为我省首例“省内大病无异地”政策受益对象，医疗费用共计46.49万元，医保基金实际支付39.94万元，报销比例达到86%，极大减轻了参保人员的资金压力。

六、新冠疫情防控保障有情有力。核酸检测价格“九连降”，单人单检价格不超过14元/人次，多人混检价格不超过2.6元/人次。新冠疫苗接种432.07万人次，支出疫苗及接种费用1.87亿元。优化调整新冠疫情医疗保障，将卫健委统筹组织增设的便民发热门诊点临时全部纳入新冠感染门诊统筹结算范围，将参保人员符合规定的门（急）诊医药费用纳入医保报销范围，将小儿氨酚黄那敏颗粒等36种新冠治疗相关用药纳入医保支付范围，不设起付线、报销限额，基层医疗机构新冠门诊报销比例统一为70%。同时，为3530家受疫情影响、面临暂时性生产困难的中小微企业及个体工商户纾困解难，缓缴职工基本医疗保险费3415.22万元。

七、跨省异地就医基金监管合作协议成功签订。2022年6月17日，淮北、徐州两地医疗保障局签订跨省异地就医基金监管协同联查合作协议，合作协议的签约标志着两市医保基金监管工作从“单一行动”向“协同处置”“区域联动”方向转变。9月1日—2日，市医疗保障局联合徐州市医疗保障局对京阜心血管医院（徐州）有限公司、徐州市矿山医院、徐州矿务集团总医院3家淮北医保定点医疗机构开展医保基金监管协同联查，违规医疗行为全部依法依规处理，违规金额已追缴到位。

八、慢性病病种认定实现线上线下同步办理。2022年9月1日，正式上线门诊慢性病病种鉴定线上申报系统，我市参保群众通过国家医保服务平台APP、安徽医保公共服务小程序以及“淮北医保”微信公众号，即可自行进行63个门诊慢特病申报，每月集中复核评审；老年群体和异地就医群体可由本人或者家属远程申请，不仅减少了奔波之苦，还有效提升了申报审核效率，实现“让数据多跑路、让群众少跑腿”。

九、医保“15分钟服务圈”画出医保便民“同心圆”。覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的四级医疗保障经办服务网络体系初步形成，全市34个乡镇（街道）和419个村（社区）均设立医保服务站点，主要承担政策宣传、参保变更登记、参保信息和就诊信息查询、医保电子凭证激活等群众联系最为紧密的高频事项。全市82个镇（街道）、村（社区）、政务服务大厅和定点医疗机构以及濉溪县医保服务站，投放医保自助服务一体机85台，实现32项高频医保服务事项就近办理、自助办理，参保群众在“家门口”就可享受到便捷的医保服务。

十、异地就医直接结算取得新突破。调整我市职工医保参保人员临时外出异地就医备案政策，取消职工医保参保人员临时外出异地就医接诊医院级别限制，解决了我市职工医保参保人员临时外异地就医接诊医院非三级甲等不能报销的问题。门诊慢特病实现跨省联网直接结算，我市成为五个开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后排异治疗跨省直接结算的城市之一。异地长期居住人员备案长期有效、临时外出就医人员原则上不少于6个月，跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇，参保群众的获得感、幸福感进一步提高。