淮北市医保局数字赋能打通医保服务“高速公路”

淮北市医保局聚焦看病难、来回跑等急难愁盼问题，精准靶向发力，通过全面推进医保信息化建设，持续优化医保经办服务，构建医保基金全流程监管体系，进一步打通医保服务“高速公路”，群众看病就医、医保基金监管等难题逐步得到解决。

异地就医直接结算。一是扩大异地就医范围。不断扩大跨省直接结算覆盖范围，全面取消异地就医医院等级限制，实现全国异地就医直接联网结算医院5.91万家、省内职工医保定点药店购药直接结算的定点药店657家。开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后排异治疗五个门诊慢特病跨省直接结算，全市55家定点医疗机构全部支持门诊费用省内和跨省直接结算。二是优化异地就医备案流程。参保人员可通过“国家医保服务平台”APP、“淮北医保”微信公众号、电话备案等5种异地就医线上备案渠道，由过去的备案到具体某家医院改为直接备案到就医城市。同时，规范异地就医备案有效期限，异地长期居住人员备案信息长期有效、临时外出就医人员自备案之日起12个月内有效。

智慧经办提档升级。一是深化“一码通办”。积极推进医保电子凭证在就医购药领域的深化应用，参保群众刷码即可享受预约挂号、签到就诊、医保结算、报告查询、药房取药等医保领域全流程应用，医保服务体验与获得感日益提升。截至目前，全市医保电子凭证激活用户144.22万人，激活率达73.45%；2023年共结算83.11万笔，结算比例47.31%，连续位居全省前列。二是开通“刷脸支付”。按照先行先试、逐步推开的原则，在市人民医院、市矿工总医院等全市6家二级及以上主要医疗机构开通医保“刷脸支付”，参保群众尤其是老年人、儿童看病就医实现“无卡化”，只要刷脸即可一站式支付医疗费用，有效解决了“一老一小”等特殊群体就医难题，医保结算正式迈入“刷脸”时代。三是优化慢病申报。慢性病病种认定实现线上线下同步办理，63种门诊慢特病可通过“国家医保服务平台”APP、安徽医保公共服务小程序和“淮北医保”公众号自行申报，老年群体可由亲人远程帮办代办，有效消除“数据鸿沟”。

智能监管守护基金。一是全省首家开展智能场景项目建设。按照国家建设标准，依托国家统一的医保信息平台，结合本地实际，在中医诊疗、血液透析、国谈药品二次销售、基金监管指挥中心等监管场景中增加56条规则。通过大数据筛查，发生“治疗时长不对等、医嘱与诊疗项目不一致、集采药品二次销售”违规行为时，自动触发预警，维护参保人员合理权益。二是打造远程视频监控平台。全市所有签订医保服务协议的定点医药机构全部安装视频监控，并纳入医保基金监管指挥中心日常监控范围，实行“7×24”全天候实时在线动态管理，发现疑似违法违规行为立即组织执法人员现场核查，破除了以往“游击战”现象，有效解决监控力量不足的难题，有力维护医保基金支出安全和医保参保人员合理权益。